---
title: "Обзор профилактики и лечения детской депрессии"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Обзор профилактики и лечения детской депрессии


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Лиза Бонин, доктор философииК Скотт Морленд, DO Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Детская депрессия обычно проявляется в первичной медико-санитарной помощи и недостаточно лечится [1,2]. Многочисленные исследования в США, включая национально репрезентативные опросы [3,4] и ретроспективные исследования базы данных административных претензий [2] и медицинских записей [5], показывают, что примерно 40 процентов детей и подростков с депрессивными расстройствами не проходят лечение.

Среди детей и подростков с депрессией, проходящих стандартное лечение, чаще всего используется только психотерапия [2,5]. Второе по частоте применение методом лечения — медикаментозная монотерапия, а наименее применяемая — психотерапия с антидепрессантами.

Эта тема даёт обзор лечения детской депрессии. Фармакотерапия и психотерапия при детской депрессии, а также оценка, диагностика и дифференциальная диагностика депрессии обсуждаются отдельно.

● (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы».)

● (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства».)

● (См.  «Детская униполярная депрессия: психотерапия».)

● (См. «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УНИПОЛЯРНОЙ БОЛЬШОЙ ДЕПРЕССИИ —

Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) диагностируется у пациентов, перенесших как минимум один крупный депрессивный эпизод (таблица 1) и не имеющих истории мании (таблица 2) или гипомании (таблица 3) [6]. Серьёзный депрессивный эпизод — это период, длящийся не менее двух недель, с пятью и более из следующих симптомов: депрессивное настроение, ангедония, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная отсталость или возбуждение, низкая энергия, плохая концентрация, мысли о никчёмности или вине, а также повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. По крайней мере один из симптомов — либо депрессивное настроение, либо ангедония; У детей и подростков депрессивное настроение может проявляться как раздражительность. Кроме того, симптомы должны вызывать клинически значимый дискомфорт или нарушение функционирования, и синдром не связан с другим медицинским состоянием (например, гипотиреозом) или физиологическим эффектом употребления лекарств или веществ. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Униполярная большая депрессия».)

Тяжесть — Степень тяжести (интенсивности) униполярной большой депрессии часто классифицируется как лёгкая, умеренная или тяжёлая.

Лёгкая и умеренная тяжёлая депрессия характеризуется клиническими признаками, такими как:

●Нет суицидальных или убийственных мыслей или поведения, или идей, которые не представляют непосредственного риска (например, мыслей, что членам семьи было бы лучше, если бы пациент умер; или мимолётных мыслей о самоубийстве с отсутствующими или расплывчатыми планами на самоубийство и без намерений).

●Нет психотических признаков (например, бредовых или галлюцинаций).

●Почти нет агрессии.

●Целое суждение так, чтобы пациент или другие не были в непосредственной опасности пострадать.

Лёгкая и умеренная тяжёлая депрессия указывается баллом <20 баллов в девятипунктной анкете о здоровье пациентов (PHQ-9) (таблица 4) [7,8]. Пациенты с лёгкой и умеренной депрессией обычно проходят лечение в амбулаторной, интенсивной амбулаторной программе или частично (дневной) стационарной программе.

Тяжёлая униполярная большая депрессия характеризуется семью-девятью симптомами депрессии, возникающими почти ежедневно, что подтверждается показателем ≥20 баллов по PHQ-9. Тяжело больные пациенты часто сообщают о суицидальных мыслях и поведении, обычно демонстрируют явные нарушения функционирования, чаще развивают осложнения, такие как психотические признаки, и обычно направляются к психиатру для лечения и госпитализации.

Кроме того, PHQ-9 классифицирует пациентов как умеренно тяжёлые, если их балл составляет от 15 до 19. Пациенты с умеренно тяжёлой тяжёлой депрессией нуждаются в срочном лечении и часто требуют лечения либо в частичной больничной программе, либо в стационарном отделении.

ПРОФИЛАКТИКА —

Применение психотерапии детям и подросткам в целевых группах может предотвратить появление депрессивных расстройств [9]. Однако выгоды невелики и, похоже, не продлятся дольше года.

Целенаправленные (избранные) группы — Таргетное лечение с помощью психотерапии для предотвращения новых или рецидивирующего начала депрессивных синдромов включает детей и подростков, находящихся в группе высокого риска развития этого расстройства из-за таких факторов, как субсиндромальная депрессивная система, смерть родителя, семейный конфликт или семейная история депрессии [9]. Обычно мы не применяем психотерапию для профилактики депрессивных расстройств у подростков из группы риска, если у человека нет суицидальных мыслей или поведения, сопутствующего психиатрического расстройства, функциональных нарушений, ранее перенесённого депрессивного синдрома или обращения за лечением. Тем не менее, разумно проводить психотерапию даже при отсутствии этих пяти исключений или регулярно следить за молодежью из группы риска (например, раз в месяц). (См. раздел «Мониторинг » ниже.)

Доказательства использования психотерапии для профилактики депрессивных расстройств включают систематический обзор, проведённый мета-анализом 22 рандомизированных исследований, сравнивавших психотерапию с контрольными состояниями у детей и подростков (n>3900), не соответствующих критериям для диагностики депрессии [9]. Молодежь подвергалась риску развития депрессивных синдромов из-за наличия субпороговых или умеренных депрессивных симптомов. Активное лечение включало когнитивно-поведенческую или межличностную психотерапию, а контрольные состояния включали обычное лечение или отсутствие лечения. Большинство испытаний проводились в школьных условиях и проводились либо групповой, либо индивидуальной терапией, обычно еженедельно по 8–12 сеансов. Диагноз депрессивного расстройства до 12 месяцев после рандомизации был менее вероятен при психотерапии, чем при контрольных состояниях; Однако клинический эффект был незначительным и не сохранялся дольше одного года, и ни одно из исследований не контролировало неспецифические эффекты психотерапии, такие как внимание.

Кроме того, систематический обзор провёл второй мета-анализ, который объединил четыре исследования (n>400 молодежи из группы риска), не вошедших в первый мета-анализ, и сравнил психотерапию с контрольными состояниями, включающими плацебо внимания (например, психообразование о психическом и/или физическом здоровье) [9]. Самосообщаемые симптомы депрессии после вмешательства были сопоставимы для обеих групп.

Универсальные (неотборочные) популяции — Мы не предлагаем универсальную профилактику fили депрессивные расстройства у детей и подростков. Универсальная профилактика включает проведение психотерапии населению независимо от риска развития расстройства и не является эффективной. В мета-анализе 10 рандомизированных исследований, сравнивавших либо когнитивно-поведенческую терапию, либо межличностную психотерапию с контрольными состояниями у детей и подростков (n>2000), частота депрессивных расстройств была сопоставимой для обеих групп [9].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЛОДЕЖИ С ТЯЖЁЛОЙ ДЕПРЕССИЕЙ

Безопасность пациентов и условия лечения — Первый шаг в острой фазе лечения решает потенциальные вопросы безопасности. Каждый депрессивный ребёнок и подросток должен быть оценён на риск суицида, и если риск выявлен, безопасность должна быть обеспечена, выбрав правильное место. (См. «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение».)

Лечение детской депрессии может проводиться в различных условиях: амбулаторная, интенсивная амбулаторная программа, частичная больница, стационар или стационар [10,11]. Лечение должно проводиться в наименее ограничивающей, безопасной и эффективной для конкретного пациента условиях. Обстановка зависит от тяжести заболевания (включая уровень безопасности), уровня поддержки родителей и мотивации к лечению.

План лечения — планирование лечения должно быть совместным с пациентами и их семьями [12]; успешное лечение обычно требует участия и сотрудничества родителей [11,12]. Клиницисты (например, педиатры, психиатры или психологи), которые лечат молодежь с тяжелой депрессией и разрабатывают план лечения, должны привлечь родителей к оценке рисков и преимуществ различных вмешательств (например, психотерапии и/или фармакотерапии) при выборе схемы лечения. Участие школы также может помочь, в зависимости от тяжести симптомов и нарушений в школьной среде.

План определяет выбор терапии и частоту сеансов в зависимости от тяжести симптомов депрессии, возраста и состояния развития пациента, степени текущего воздействия негативных жизненных событий и сопутствующих заболеваний (например, тревожных и психоактивных расстройств) [11]. Многие рекомендации рекомендуют минимум восемь недель лечения при остром эпизоде тяжёлой депрессии [13]. В период острого лечения может потребоваться несколько сеансов в неделю. Кроме того, план должен включать вмешательства, направленные на устранение проблем в окружающей среде пациента.

План также учитывает применение медикаментов. (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы».)

Образование и ресурсы — Важным компонентом лечения депрессии у молодёжи является обучение пациентов и членов семьи о признаках и симптомах депрессии, вариантах лечения, их преимуществах и рисках, прогнозе, а также о том, как болезнь влияет на их личное взаимодействие [10-15]. С образованием несоблюдение лечения может снизиться, а пациенты и члены семьи могут рассматривать депрессию как заболевание, что снижает чувство стигматизации и приносит облегчение. Психосоциальные трудности тогда могут быть проще решать. Образование также может помочь членам семьи выявить собственные симптомы депрессии и необходимость лечения [10,11].

Образование охватывает:

●Признаки и симптомы депрессии (таблица 1), используя язык, соответствующий развитию уровня понимания пациента. (См.  «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

●Клинический ход депрессии, включая вероятность рецидива и рецидива (см. раздел «Клинические исходы » ниже). Знание клинических признаков депрессии помогает пациентам и их семьям распознавать рецидив на ранних этапах его прохождения.

●Влияние депрессии на отношения с семьёй и сверстниками, посещаемость школы и академическое функционирование. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Функциональные нарушения».)

●Использование фармакотерапии. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы», раздел «Образование».)

●Использование психотерапии. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия: психотерапия», раздел «Общие принципы».)

●Роль родителей и учителей в лечении.

●Безопасность пациента и планы по ограничению доступа к средствам для самоповреждения (например, опасным лекарствам и оружию), особенно когда возникают опасения по поводу суицидальных или убийственных мыслей, планов и намерений [16,17]. (См. «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение».)

Дополнительная информация для родителей и подростков о депрессии у подростков обсуждается в других разделах этой темы. (См. раздел «Информация для пациентов » ниже.)

Ресурсы для клиницистов, пациентов и семей по лечению депрессии у детей и подростков включают следующее:

●Американская академия детской и подростковой психиатрии

●Управление по контролю за продуктами и лекарствами США

● Набор инструментов «Руководство по подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи» (GLAD-PC)

●Американская психиатрическая ассоциация

●Американская психологическая ассоциация

●Национальный альянс по вопросам психических заболеваний

●Национальный институт психического здоровья

● Mental Health America

●Ресурсы для интегрированного здравоохранения (см. «Совместная помощь » ниже)

Совместная помощь — Совместная (интегрированная) помощь включает педиатрических клиницистов первичной помощи и специалистов по психическому (поведенческому) здоровью, работающую совместно в первичной среде для диагностики и лечения депрессивных расстройств у детей и подростков [18-27]. Пациентов лечит команда, в которую обычно входят врач первичной помощи, кейс-менеджер, оказывающий поддержку и помощь пациентам, а также специалист по психическому здоровью (например, психиатр), который проводит консультации и надзор. Другие элементы включают структурированный план лечения, включающий фармакотерапию, психотерапию или оба направления; запланированные повторные визиты; commуникация среди членов лечебной команды; и уход на основе измерений. Совместная помощь применяется для лечения педиатрических пациентов с лёгкими и умеренными эпизодами униполярной большой депрессии, а также тяжелыми и/или резистентными к лечению эпизодами, и применяется для пациентов, управляемых педиатрами или врачами семейной медицины, не имеющими опыта с тяжёлой депрессией. Внедрение совместной помощи для интеграции общего медицинского и психического здоровья пациентов поддерживается Американской академией детской и подростковой психиатрии и Американской академией педиатрии. Уход на основе измерений обсуждается в других разделах этой темы. (См. раздел «Мониторинг » ниже.)

Доступно множество программ совместного ухода, ресурсов и рекомендаций [28-32]. Например, руководство по клинической практике «Рекомендации по депрессии подростков в первичной медико-санитарной помощи» включает консультации и координацию ухода со специалистами по психическому здоровью как один из основных принципов [12,33]. Это руководство содержит набор инструментов, включающий шкалы оценки для помощи в оценке и диагностике детской депрессии, информацию о различных вариантах лечения, алгоритм/блок-схему для управления депрессией и образовательные материалы. Видеоконференции и веб-подходы могут помочь в совместном уходе [34].

Тяжёлая депрессия часто выявляется в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и врачи первичной помощи лечат большинство пациентов с депрессией, а не направляют пациентов к специалистам, таким как психиатры или психологи [12,18,35-40]. Однако многие специалисты первичной медики считают, что их обучение, поддержка или возмещение расходов на уход за подростками с депрессией недостаточны [37], а временные ограничения мешают сбору адекватной психиатрической истории [13]. Эти проблемы могут привести к недостаточному лечению.

Поскольку самоубийство связано с недостаточной детской депрессией [41-44], врачи первичной помощи и специалисты по психическому здоровью (например, детские психиатры, психологи и клинические социальные работники) поощряются к сотрудничеству для преодоления барьеров, мешающих адекватному уходу. Это может включать краткие консультации с специалистами по психическому здоровью по отдельным пациентам или поиск специалиста по психическому здоровью, готового принять более тяжело больных пациентов с относительно коротким уведомлением [13].

Ресурсы для интегрированного здравоохранения включают следующее:

●Интегрированная первичная медицинская помощь; Детское психическое здоровье AAP в первичной медико-санитарной помощи, электронная рассылка.

●Инициатива по интегративной помощи Фонда Хогга по психическому здоровью; Связь тела и разума: Руководство по интегрированной медицинской помощи в Техасе и США — Этот отчет описывает интегрированное здравоохранение и выделяет ресурсы для помощи в разработке и внедрении интегрированных систем медицинской помощи. Онлайн-версия регулярно обновляется новой информацией.

● Руководство по ресурсам для врачей: интеграция психического здоровья детей и подростков в первичную медицинскую помощь; опубликовано Техасской медицинской ассоциацией.

●Программа доступа к детской психиатрии штата Массачусетс предоставляет врачам первичной помощи своевременный доступ к консультациям по детской психиатрии и включает региональных координаторов, которые определяют доступность назначений для психиатров и специалистов по психическому здоровью. Многие педиатрии в Массачусетсе присоединились к этой программе.

Доказательства эффективности интегрированного здравоохранения включают мета-анализ пяти рандомизированных исследований, сравнивающих совместный уход с обычным уходом у детей и подростков (n>1000) с депрессией или поведенческими проблемами [45]. Улучшение было более заметным при совместном уходе, а клиническая польза была умеренной или большой. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной. Кроме того, одно рандомизированное исследование показывает, что совместный уход за подростками с тяжелой депрессией является экономически эффективным [46]. Косвенные доказательства пользы совместного ухода включают многочисленные исследования у взрослых, которые проходили лечение от тяжелой депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к первичному лечению», раздел «Вмешательства на уровне системы и совместная помощь».)

Показания к направлению — Хотя большая детская депрессия часто успешно лечит врачи первичной помощи, направление к психиатру иногда необходимо [13]. Показания для направления включают [33,47,48]:

●Неопределённость относительно диагноза тяжёлой депрессии.

●Дискомфорт при управлении детской депрессией.

●Текущая волнение, суицидальное или убийственное поведение, история попыток суицида или неспособность семьи контролировать безопасность ребёнка или подростка. (См. «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение».)

●Психотические признаки (например, бредовые или галлюцинации). (См.  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение».)

●Биполярная депрессия. (См.  «Детское биполярное расстройство: клинические проявления и течение болезни» и  «Детское биполярное расстройство: оценка и диагностика».)

●Острые сопутствующие расстройства, такие как расстройства поведения или расстройства пищевого поведения, либо когда другие сопутствующие расстройства (например, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ), не поддаются лечению в учреждениях первичной помощи или не реагируют на лечение.

●Рецидивирующая или хроническая (например, ≥2 года) депрессия.

●Серьёзные функциональные нарушения или психосоциальные стрессоры (например, высокий уровень семейных разногласий).

●Отсутствие ответа на первоначальный курс лечения, несмотря на длительное применение терапевтических доз. (См. ниже раздел «Депрессия, устойчивая к лечению ».)

●Применение психотерапии (например, когнитивно-поведенческой терапии или межличностной терапии) (см.  «Детская униполярная депрессия: психотерапия»). Психотерапию должны проводить правильно подготовленные клиницисты; К ним относятся психиатры, психологи, социальные работники и медсестры.

После начала направления мы рекомендуем врачам первичной помощи продолжать наблюдать за пациентами, пока они ждут направления. Врачи первичной медико-санитарной помощи и психиатры (или другие специалисты по психическому здоровью, проводящие психотерапию) должны сообщать о конкретных обязанностях по постоянному управлению пациентами [13].

Мониторинг — Мы рекомендуем, чтобы клиницисты (например, педиатры, психиатры или психологи), лечащие пациентов с депрессией, регулярно контролировали исходы с помощью краткой шкалы, которую заполняют пациенты (когда это возможно) и их Родители отслеживают прогресс и информируют корректировки лечения [13]. Ограниченные данные у взрослых свидетельствуют о том, что мониторинг симптомов депрессии по стандартизированной шкале может улучшить результаты лечения. Однако нет доказательств того, что использование таких шкал улучшает результаты при детской депрессии. (См.  разделы «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы», раздел «Мониторинг » и  «Использование шкал для мониторинга симптомов и лечения депрессии (лечение на основе измерений)», раздел «Доказательства эффективности».)

Рекомендуем использовать анкету короткого настроения и чувств для мониторинга результатов лечения депрессии; Этот инструмент имеет отдельные формы, которые заполняются пациентом и родителем (таблица 5 и таблица 6) [49-52]. Анкета валидируется как для детей, так и для подростков, кратка и легко интерпретируется, а также находится в общественном достоянии. Общий балл ≥8 в форме пациента считается клинически значимым. В инструменте отсутствует вопрос о суицидальных мыслях; Поэтому клиницисты должны спросить об этом. Клиницисты могут быть знакомы с другими доступными шкалами (таблица 7), и разумно использовать их как альтернативу анкете короткого настроения и чувств.

Наиболее широко используемая и изучаемая среди взрослых шкала — это девятипунктная анкета о здоровье пациента (PHQ-9). PHQ-9 также применялся у подростков [7]. Кроме того, PHQ-9 был модифицирован для подростков (PHQ-9: Modified for Teens [PHQ-9M]) (таблица 4) [53,54]. Если PHQ-9M вводится дистанционно (например, через пациентский портал), клиницисты должны иметь план на случай того, что пациент одобряет суицидальные мысли и требует немедленного обследования [11].

Хотя шкала оценки детской депрессии — пересмотренная — наиболее широко используется в исследованиях детской депрессии, эта шкала обычно не подходит для стандартной клинической помощи, поскольку её применяют клиницисты.

Клинические результаты — Клинические исходы при депрессивных расстройствах классифицируются следующим образом [11]:

●Ответ — значительное снижение (например, ≥50 процентов) симптомов депрессии во время острого лечения. Реакция часто совпадает с началом ремиссии. Мы рекомендуем отслеживать клиническое улучшение с помощью стандартизированных шкал оценки, а также показателей общего психосоциального функционирования (таблица 7). (См.  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

●Ремиссия – Ремиссия представляет собой период времени с минимальными или отсутствующими симптомами (например, оценки шкалы оценки депрессии и индексы психосоциальных функций в пределах нормы (таблица 7)); Длительность этого периода варьируется в зависимости от исследования (например, от двух до восьми последовательных месяцев).

●Рецидив — повторное развитие присутствующего депрессивного эпизода во время ремиссии.

●Восстановление — бессимптомный период, начинающийся в конце ремиссии (нет установленного порога, отделяющего конец ремиссии от начала восстановления).

●Рецидив — появление униполярной большой депрессии после выздоровления (новый эпизод).

Дополнительная информация о терминах, используемых для описания клинического течения расстройств настроения, рассматривается отдельно в контексте взрослых. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Продолжение и поддерживающее лечение».)

ОСТРОЕ ЛЕЧЕНИЕ —

Цель острого лечения — ремиссия симптомов и возвращение к исходному функционированию [13]. Однако ремиссия часто наступает у менее чем половины пациентов [55], тогда как реакция (например, снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдается у 70–80 процентов [56,57]. Ремиссия или ответ обычно наступают в течение 6–12 недель, а лечебные испытания редко длятся более 12 недель.

Выбор терапии — Три варианта лечения, которые обычно применяются при детской депрессии, включают:

●Фармакотерапия (см.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства» и  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы»)

●Психотерапия (см.  «Детская униполярная депрессия: психотерапия»)

●Комбинированная терапия (фармакотерапия плюс психотерапия)

Начальное лечение — Выбор начальной терапии для детей и подростков с острой депрессией зависит от тяжести и продолжительности заболевания; наличие возбуждения, психоза, суицидальных и убийственных мыслей и поведения, а также сопутствующих заболеваний (например, тревожных и зависимых расстройств); возраст и функционирование пациента (например, семейные конфликты и академические трудности); количество предыдущих депрессивных эпизодов; а также реакция и соблюдение предыдущего лечения [11]. Другие факторы, которые следует учитывать, включают побочные эффекты, доступность вариантов лечения, предпочтения пациента и семьи (включая оценку баланса рисков и преимуществ терапии), предпочтения клинициста и знакомство с вариантами лечения, а также стоимость.

Для детей и подростков с умеренной и тяжёлой (например, суицидальное поведение) униполярной большой депрессией мы рекомендуем комбинированную терапию с фармакотерапией и психотерапией в качестве начального лечения. Рандомизированные исследования показывают, что комбинированная терапия может дать умеренное преимущество по сравнению с фармакотерапией и психотерапией отдельно (см. «Комбинированная терапия » ниже), а использование комбинированной терапии соответствует практическим рекомендациям [11,58,59]. Обычно мы используем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; например, флуоксетин) и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), поскольку они широко изучены, особенно у подростков. Разумные альтернативы включают сертралин или эсциталопрам (для подростков) и межличностную психотерапию. (См.  разделы «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Эффективность » и  «Детская униполярная депрессия: психотерапия», раздел «Эффективность».)

Монотерапия антидепрессантами часто считается недостаточной с учётом неблагоприятного психосоциального контекста, в котором часто возникает депрессия. За редким исключением, экологические проблемы, связанные с однополярной большой депрессией, сохраняются после стабилизации настроения пациента. Комбинированное лечение увеличивает чанкe улучшает адаптивное поведение и навыки совладания, отношения с семьёй и сверстниками, а также самооценку, а также снижение риска рецидива [11].

Однако только фармакотерапия является разумной альтернативой для педиатрических пациентов с умеренной и тяжёлой депрессией, если психотерапия отклоняется или недоступна, при условии, что пациент находится под регулярным наблюдением (например, каждую неделю или раз в две недели с телефонным звонком между ними, пока не наступит улучшение) [56]. Кроме того, только фармакотерапия показана пациентам с тяжёлыми симптомами (например, психотическими признаками), исключающими психотерапию, и депрессией, которая не реагирует на адекватное исследование психотерапии в одиночку [11].

Большая униполярная депрессия с психотическими признаками требует лечения антидепрессантом и антипсихотиком. Кроме того, пациентов следует внимательно контролировать на наличие мании, поскольку риск биполярного расстройства выше у пациентов с психотической депрессией.

Выбор лекарства и общие принципы применения фармакотерапии обсуждаются отдельно, как и возможная связь между антидепрессантами и суицидальными мыслями или поведением. (См.  «Педиатрическая униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства» и  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы» и  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

Для пациентов с лёгкими эпизодами большой депрессии мы рекомендуем использовать только психотерапию (например, когнитивно-поведенческую терапию) в качестве начального лечения [13]. (См.  «Детская униполярная депрессия: психотерапия».) Однако среди молодых людей, которые не реагируют после шести-восьми недель лечения, следует добавить антидепрессанты.

Резистентная к лечению депрессия — Если ребёнок или подросток не реагируют на лечение терапевтическими дозами в течение 6–12 недель, мы пересматриваем диагноз тяжёлой депрессии, особенно чтобы исключить биполярное расстройство, и оцениваем пациента на наличие сопутствующих заболеваний (например, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ), стрессоров (травля, злоупотребление или семейные конфликты), побочных эффектов или несоблюдения правил,  что может затруднить улучшение. Если диагноз тяжёлой депрессии подтверждён и возможные факторы отсутствия реакции исключаются, наш подход выглядит следующим образом. Детям и подросткам с умеренной и тяжелой униполярной большой депрессией, которые не реагируют на первоначальное лечение фармакотерапией и психотерапией, мы рекомендуем переходить с одного СИОЗС на другой и продолжать психотерапию, основываясь на клиническом опыте.

Для детей и подростков с умеренной и тяжёлой униполярной большой депрессией, которые не реагируют на первоначальное лечение только фармакотерапией, мы рекомендуем переходить с одного СИОЗС на другой и добавлять КПТ, а не менять только лекарства. Однако смена антидепрессантов и отказ от добавления психотерапии — разумная альтернатива, если психотерапия отклоняется или она недоступна.

Доказательства эффективности смены антидепрессантов и добавления психотерапии у подростков с депрессией, которые не реагируют на монотерапию антидепрессантами, включают рандомизированное исследование (исследование Treatment of Resistant Depression in Adolescents), в котором были включены пациенты с тяжелой депрессией (n = 334), которые не отреагировали на восемь недель лечения СИОЗС [60]. Пациентам назначали одно из четырёх методов лечения: альтернативный СИОЗС (циталопрам, флуоксетин или пароксетин), ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина венлафаксин, альтернативный СИОЗС с КПТ или венлафаксин с КПТ. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получавших другое лекарство (либо другое СИОЗС или венлафаксин), а также КПТ, по сравнению с пациентами, получившими смену лекарства самостоятельно (55 против 41 процента). Хотя частота ответа на обе стратегии смены препаратов была схожа, у участников было меньше побочных эффектов при лечении СИОЗС, чем при лечении венлафаксином.

Другой вариант — нейромодуляция. (См. раздел «Нейромодуляция » ниже.)

Дополнительная информация о депрессии, устойчивой к лечению, обсуждается в контексте взрослых. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

Доказательства эффективности

Комбинированная терапия — фармакотерапия вместе с психотерапией оказывается эффективной при детской депрессии. Например, 12-недельное рандомизированное исследование (Treatment for Adolescents with Depression Study [TADS]) сравнивало флуоксетин (10–40 мг в день) плюс КПТ (15 сеансов, каждая продолжительностью 50–60 минут) с таблеточным плацебо у 219 подростков с униполярной большой депрессией [57]. Ответ (определяемый как значительно или значительно улучшенный) наблюдался у большего числа пациентов, получивших комбинированную терапию, чем плацебо (71 против 35 процентов).

Кроме того, краткосрочное лечение (например, 12 недель) с комбинированной терапией может быть лучше, чем только фармакотерапия и психотерапия. Однако преимущества этих трёх вариантов при длительном (например, 36 недель) лечении обычно сопоставимы.

По сравнению с только фармакотерапией — для детей и подростков с депрессивными расстройствами комбинированная терапия (фармакотерапия плюс психотерапия) может дать небольшое преимущество по сравнению с самой фармакотерапией в разрешении депрессивных симптомов:

●Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (850 подростков) сравнил фармакотерапию (СИОЗС или венлафаксин) и КПТ с только фармакотерапией [61]. На 12-недельной оценке улучшение депрессии и частота суицидальных мыслей были сопоставимы. Однако у пациентов, получавших комбинированную терапию, функционирование улучшилось.

●Мета-анализ трёх исследований сравнил СИОЗС вместе с КБТ только с СИОЗС у 419 подростков, проходивших лечение в течение 6 или 12 недель, и показал, что у большего числа пациентов, получивших комбинированную терапию, наблюдается тенденция к ремиссии по сравнению с монотерапией СИОЗС (коэффициент шансов 1,50, 95% ДИ 0,99-2,27) [62].

Комбинированная терапия также может давать преимущества по сравнению с фармакотерапией во время лечения, которое длится более 12 недель. Например, рандомизированное исследование продолжительностью 36 недель сравнивало флуоксетин с КПТ с флуоксетином только у 216 подростков с униполярной большой депрессией [56]. Хотя ответ с комбинированной терапией и монотерапией флуоксетина был сопоставим, клинически значимые суицидальные мысли наблюдались у меньшего числа пациентов, получавших комбинированную терапию, чем только флуоксетин (3 против 14 процентов). Дополнительная информация о антидепрессантах и риске суицида обсуждается отдельно. (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

По сравнению с одной только психотерапией — комбинированная терапия, по-видимому, превосходит однократную психотерапию для краткосрочного лечения подростков с униполярной большой депрессией. 12-недельное рандомизированное исследование сравнивало флуоксетин с КПТ с только КПТ у 218 подростковБольшая униполярная депрессия [55-57,63-70]. Ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получивших комбинированную терапию, чем только КПТ (37 против 16 процентов) [55]. Кроме того, улучшение суицидальных мыслей было более высоким при использовании флуоксетина плюс КПТ [57].

Однако преимущество комбинированной терапии по сравнению с психотерапией в долгосрочной терапии, похоже, исчезает. Например, 36-недельное рандомизированное исследование сравнивало флуоксетин с КПТ только с КПТ у 218 подростков с униполярной большой депрессией [56]. Ответ был сопоставим с комбинированной терапией и только КПТ (86 и 81 процент пациентов).

Фармакотерапия — Препараты, используемые в качестве первичного лечения для детей и подростков с тяжёлой депрессией, включают СИОЗС, венлафаксин и трициклические антидепрессанты. Рандомизированные исследования показали, что СИОЗС (например, флуоксетин) превосходят плацебо; Для сравнения, преимущества венлафаксина весьма скромны. Трициклические препараты не применяются в качестве начального лечения из-за ограниченных преимуществ, а также серьёзных проблем с безопасностью и побочных эффектов. Эффективность фармакотерапии обсуждается отдельно. (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства».)

Использование антидепрессантов у детей и подростков связано с немного повышенным риском суицидальных мыслей и поведения. (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

По сравнению с психотерапией — для подростков с униполярной большой депрессией краткосрочное лечение только фармакотерапией может быть лучше, чем только психотерапия. Например, 12-недельное рандомизированное исследование сравнивало флуоксетин с КПТ у 220 подростков с униполярной большой депрессией и показало, что ответ (определяемый как значительно или значительно улучшенный) наблюдался у большего числа пациентов, получивших флуоксетин, чем КПТ (61 против 43 процентов) [57].

Однако преимущества только фармакотерапии и психотерапии в долгосрочном лечении, по-видимому, схожи. В 36-недельном наблюдательном наблюдении за острым рандомизированным исследованием, сравнившим флуоксетин один с КПТ только у 220 подростков с униполярной большой депрессией, ответ с флуоксетином и КПТ был идентичен (81 процент пациентов) [56].

Психотерапия — Рандомизированные исследования показали, что КПТ и межличностная психотерапия лучше контроля для молодежи с тяжёлой депрессией. Однако другие формы психотерапии, такие как диалектическая поведенческая терапия, семейная терапия, психодинамическая психотерапия, поддерживающая терапия и другие психосоциальные вмешательства, также могут быть полезны [71]. Качественный обзор 42 рандомизированных исследований показал, что эффект терапии при психотерапии часто умеренный, а у детей было проведено меньше исследований, чем среди подростков [72].

Психотерапия может помочь пациентам и их семьям [11,73]:

●Понять себя и природу депрессии

●Изменение проблемного поведения

●Справляйтесь с депрессивными симптомами

●Управляйте отношениями и жизненными стрессовыми факторами, связанными с депрессией

●Улучшить социальные навыки

●Повышайте уверенность в себе

●Предотвращение появления депрессивных синдромов

●Соблюдайте лечение

Эффективность психотерапии при детской депрессии, а также обзор различных психотерапий обсуждаются отдельно. (См.  «Детская униполярная депрессия: психотерапия » и  «Обзор психотерапии».)

Нейромодуляция — нейромодуляция включает транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) и электроконвульсивную терапию.

●**Транскраниальная магнитная стимуляция** – Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что ТМС может быть безопасной и эффективной при детской депрессии. Например, мета-анализ 23 исследований у депрессивных детей и подростков (n>1900) показал, что улучшение депрессии было выше при ТМС, чем при контрольных состояниях (фиктивный ТМС или отсутствие стимуляции), а эффект был клинически значительным [74]. Однако риск предвзятости оказался высоким из-за опасений, что ослепление пациентов и исследователей было недостаточным.

Среди различных типов ТМС наиболее эффектный оказал высокочастотный ТМС. Хотя побочные реакции чаще происходили при ТМС, чем при контрольных состояниях (26 против 17 процентов пациентов; соотношение шансов 1,7, 95% ДИ 1,4-2,1), серьёзных побочных реакций не*было.*

● **Электросудорожная терапия** – Наблюдательные исследования показывают, что электросудорожная терапия (ЭСТ) может эффективно лечить подростков с тяжёлой тяжёлой депрессией, которая не поддалась другим методам лечения [75]. ЭСТ используется с согласия опекуна и согласия подростка. Кроме того, потребность в ЭСТ обычно основана на консенсусе нескольких детских и подростковых психиатров, и необходимо соблюдать государственные и больничные рекомендации. После положительного ответа могут быть назначены продолжение и поддержание ЭСТ [76]. Использование ЭСТ при тяжёлой, трудноизлечимой депрессии соответствует практическим рекомендациям [77].

Дополнительная информация о ЭСТ обсуждается отдельно в контексте взрослых. (См.  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых» и  «Медицинская оценка для электросудорожной терапии» и  «Методика проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых».)

Дополнительные вмешательства

●**Физические упражнения** — Мы рекомендуем использовать физические упражнения в качестве дополнительного лечения для пациентов с униполярной большой депрессией (большого депрессивного расстройства), основываясь на нескольких мета-анализах рандомизированных исследований. В качестве примера мета-анализ объединил результаты 20 мета-анализов (включающих 180 исследований), сравнивающих упражнения с контрольными состояниями у депрессивных детей и подростков (н>34 000) [78]. Снижение депрессии было умеренно сильнее при физической активности, чем при контрольных состояниях (размер эффекта -0,5, 95% ДИ -0,3–-0,6; гетерогенность между исследованиями была умеренной или большой). Анализ подгрупп показал, что польза статистически значима:

•Молодёжь >12 лет, но не для ≤12 лет

•Силовые тренировки и/или аэробные упражнения, но не йога

•Умеренные или интенсивные упражнения, но неИнтенсивность OW

Эффект от тренировок один-три раза в неделю или более трёх раз в неделю был сопоставим, как и тренировки длительностью <60 или ≥60 минут.

Дополнительная информация о физических упражнениях обсуждается отдельно, включая использование упражнений при депрессии у взрослых, а также общие преимущества и риски упражнений для здоровья для молодежи и взрослых. (См. разделы «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Упражнения и физическая активность», а также «Физическая активность и силовые тренировки у детей и подростков: обзор» и «Преимущества и риски аэробных упражнений».)

● **Яркая терапия светом** — среди молодых людей, госпитализированных для лечения униполярной большой депрессии, дополнительное лечение яркой световой терапией, похоже, не приносит пользы. Четырёхнедельное рандомизированное исследование сравнивало дополнительное утреннее яркое световое лечение (10 000 люкс в течение 30 минут) с плацебо красным светом (100 люкс) у 224 стационарных подростков (86 процентов женщин), получавших обычную помощь, включавшую различные виды психотерапии, а также вспомогательные терапии, такие как музыка и эрготерапия [79]. Фармакотерапия была назначена менее чем 20 процентам пациентов. Улучшение в обеих группах было сопоставимо.

Сопутствующая болезнь — Сопутствующие психиатрические расстройства часто встречаются при детской депрессии и должны лечиться. Лечение основано на принципе, что врачи изначально лечат то расстройство (то есть депрессивное расстройство или сопутствующее расстройство), вызывающее наибольшее страдание или нарушение. Кроме того, если сопутствующее заболевание (например, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ или нервная анорексия) снижает вероятность выздоровления после депрессии, то сначала следует заняться сопутствующей болезнью. Лечение сопутствующего заболевания может улучшить симптомы депрессии (например, первоначальное лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности может улучшить депрессивный синдром). Кроме того, некоторые сопутствующие расстройства (например, тревожные расстройства) реагируют на те же методы лечения, что и при депрессии.

Сопутствующая болезнь может указывать на необходимость направления к специалистам по психическому здоровью. (См. «Указания для направления» выше.)

Прогноз — Примерно 60 процентов детей и подростков с униполярной большой депрессией реагируют на первоначальное лечение [10]. Однако реакция — это не то же самое, что ремиссия; Порог отклика относительно низок по сравнению с ремиссией. Кроме того, молодежь, достигнувшая симптоматической реакции, всё равно может страдать от функциональных нарушений.

Исходные предикторы отсутствия ответа включают тяжёлые (интенсивные) депрессивные симптомы, такие как суицидальные мысли с планом и намерением, суицидальные или несуицидальные самоповреждения поведения, более длительное течение болезни, безнадёжность, ухудшение функционирования, сопутствующие психические расстройства (например, тревожные расстройства, расстройства употребления психоактивных веществ или обсессивно-компульсивное расстройство), молодой возраст, историю насилия, разочаровывающие жизненные события, семейную психопатологию и семейные конфликты [69,80-87].

Долгосрочный прогноз может не быть связан с конкретным острой фазой лечения, которое назначается. Наблюдательное исследование наблюдало подростков с униполярной большой депрессией (n = 196) в течение до пяти лет после начала острой, случайно назначенного лечения только флуоксетином , только КПТ или флуоксетином плюс КПТ [81]. Почти все участники (96 процентов) выздоровели, а среди тех, кто выздоровел, рецидив был у 47 процентов. Ни восстановление, ни рецидив (после выздоровления) не были связаны с каким-либо конкретным лечением. Кроме того, большинство пациентов достигли этапов развития (поступили в колледж или получили работу), и в среднем глобальное развитие улучшилось [88].

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ —

Мы рекомендуем всем пациентам, реагируемым на острую терапию, продолжение лечения для предотвращения рецидивов [10,11]. Практические рекомендации указывают, что острые психосоциальные или фармакологические методы лечения, достигшие ремиссии, обычно должны использоваться для продолжения терапии, если лечение не противопоказано (например, непереносимые побочные эффекты лекарств). Однако для пациентов, проходящих лечение только с помощью фармакотерапии, может быть полезно добавить психотерапию для предотвращения рецидивов (см. раздел «Последовательное лечение » ниже). Во время продолжения лечения пациентов обычно посещают каждые две-четыре недели, в зависимости от их клинического состояния (включая сопутствующие заболевания), функционирования, систем поддержки, стрессоров, мотивации к лечению и сопутствующих психиатрических или общих медицинских расстройств [10,11,89].

Учитывая высокий уровень рецидивов и рецидивов депрессии у детей и подростков (от 40 до 60 процентов), продолжение терапии рекомендуется всем пациентам не менее 6 месяцев после полной ремиссии симптомов депрессии (то есть возвращения к исходному состоянию), а желательно — 12 месяцев [13,90]. Пациенты, испытывающие трудности с достижением ремиссии, имеющие анамнез рецидивирующей депрессии или имеющие постоянные факторы риска (например, сопутствующее заболевание, суицидальные мысли, стрессоры или семейный анамнез депрессии), должны получать продолжение терапии не менее 12 месяцев. Однако если депрессивный эпизод был субсиндромальным или лёгким и произошёл в контексте отсутствия предыдущих эпизодов депрессии или основных факторов риска, то продолжительная фаза, вероятно, не оправдана.

Доказательства эффективности дальнейшего лечения обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Продолжение и поддерживающее лечение » и  раздел «Детская униполярная депрессия: психотерапия», раздел «Поддерживающая фаза и профилактика».)

Последовательное лечение — Пациенты с униполярной большой депрессией, реагирующие на фармакотерапию острой фазы, могут добавить психотерапию (например, КПТ) для продолжения лечения; Эта стратегия называется последовательной обработкой [91]. Добавление психотерапии может быть показано при плохом соблюдении, остаточных симптомах или нарушении функционирования, а также для задержки или предотвращения рецидива.

Доказательства эффективности последовательного лечения включают рандомизированные исследования с продолжением и поддержанием:

●В одном исследовании 46 детей и подростков (в возрасте от 11 до 18 лет) с острой большой депрессией, которые ответили (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) на открытый флауоксетин , случайным образом были распределены на шесть месяцев флуоксетина плюс КПТ (8–11 сеансов с семейным компонентом) или только флуоксетин [92]. Рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получивших фармакотерапию вместе с КПТ, чем у самой фармакотерапии (15 против 37 процентов). Однако глобальное функционирование было сопоставимо для обеих групп.

●Более крупное исследование повторило первое исследование флуоксетина с КПТ для предотвращения депрессивного рецидива. В более крупном исследовании участвовали молодые люди (от 8 до 17 лет) с острой тяжёлой депрессией, которые реагировали на открытый флауоксетин (n = 144), после чего случайным образом были назначены на флуоксетин плюс КПТ или только флуоксетин на дополнительные шесть месяцев [93,94]. КПТ проводилась в течение 8–11 сеансов, каждая обычно длится один час; Первые две сессии включали семейный компонент. Пациенты наблюдались до 78 недель после рандомизации; Во время наблюдения время до ремиссии остаточных симптомов не различалось между двумя группами [94]. Однако оценочная доля пациентов, рецидивировавших к 78-й неделе, была меньше при КПТ плюс флуоксетине, чем при только флуоксетине (36 против 62 процентов), а среднее время до рецидива с КПТ плюс флуоксетином было длиннее примерно на три месяца.

Дополнительная информация о последовательном лечении тяжелой депрессии рассматривается отдельно в контексте взрослых. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Последовательное лечение».)

Прекращение лечения — Если у ребёнка или подростка был только один, неосложнённый эпизод депрессии (например, отсутствие суицидальных мыслей или психоза), после завершения фазы продолжения рекомендуется прекращение (а не поддерживающее лечение). Прекращение лечения должно приниматься совместно с пациентами и их семьями. Чтобы избежать побочных эффектов отмены, дозу большинства лекарств необходимо постепенно снижать (например, примерно на 25–50 процентов в неделю) под наблюдением врача.

Обучение о рецидивах депрессии является важным элементом прекращения лечения. Пациентов и их семьи следует научить распознавать и контролировать продромальные признаки рецидива (таблица 1), а также иметь план по предотвращению полноценных депрессивных эпизодов при возникновении продромальных симптомов. Кроме того, роль врачей первичной помощи в мониторинге симптомов депрессии у пациентов невозможно переоценить.

Дополнительная информация о прекращении фармакотерапии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы», раздел «Прекращение фармакотерапии».)

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ОБРАБОТКА —

После того как депрессивные симптомы исчезнут и пациенты сохраняют эвтимию примерно в течение 6–12 месяцев (фаза продолжения), врачи должны решить, рекомендуется ли поддерживающее лечение для предотвращения рецидивов. Мы рекомендуем поддерживающее лечение пациентам с факторами риска, связанными с повышенным риском рецидива, молодежи с повторяющимися эпизодами большой депрессии (например, тремя и более эпизодами), а также для пациентов, у которых острый депрессивный эпизод перед выздоровлением был тяжёлым. Тяжесть включает интенсивность симптомов, продолжительность эпизода, а также возникновение психоза, суицидальных мыслей и функциональных нарушений. Факторы риска рецидива обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Рецидив».)

Поддерживающая терапия обычно включает методы лечения, которые достигли ремиссии острого эпизода и использовались в продолжении лечения (если только не проявились невыносимые побочные эффекты). Однако детям и подросткам, выздоровевшим с помощью фармакотерапии, может быть предложена дополнительная психотерапия, чтобы помочь им справляться с психосоциальными последствиями депрессии и предотвратить рецидивы депрессии и/или развитие или обострение сопутствующих психиатрических расстройств [10,89].

Эвтимические пациенты, проходящие поддерживающее лечение депрессии, обычно посещаются каждые один-три месяца, в зависимости от клинического состояния. Пациентов, испытывающих декомпенсацию, необходимо посещать чаще, что соответствует мониторингу острого лечения. (См. раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы», раздел «Частота».)

Продолжительность поддерживающего лечения составляет от одного года до неопределённого срока. Для детей и подростков с двумя или тремя эпизодами униполярной большой депрессии на протяжении всей жизни мы рекомендуем поддерживающее лечение в течение одного до трёх лет, основанное на исследованиях у взрослых. Мы рекомендуем еще более длительную поддерживающую терапию для пациентов с несколькими эпизодами, сопровождаемыми психозом (например, бредом или галлюцинациями), умеренными и тяжёлыми суицидальными мыслями и/или поведением (например, суицидальными мыслями с планом), умеренным и тяжёлым функциональным нарушением или резистентностью к лечению.

Эффективность поддерживающей фармакотерапии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Продолжение и поддерживающее лечение » и  раздел «Детская униполярная депрессия: психотерапия», раздел «Поддерживающая фаза и профилактика».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы по основам (см.  «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (Основы)» и  «Обучение пациентов: депрессия у детей и подростков — инструкции по выписке (Основы)» и  «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)»)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: варианты лечения депрессии для детей и подростков (за пределами основ)» и «Образование пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (За пределами основ)»)

Дополнительные источники информации о униполярной большой депрессии и лечении, предназначенных для пациентов и их семей, обсуждаются отдельно. (См. выше раздел «Образование и ресурсы ».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Определение униполярной большой депрессии** – Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) характеризуется анамнезом одного или нескольких крупных депрессивных эпизодов (таблица 1) при отсутствии маниакальных (таблица 2) и гипоманиакальных (таблица 3). (См. выше «Определение униполярной большой депрессии» и «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

●**Профилактика** – Обычно мы не применяем психотерапию для профилактики депрессивных синдромов у детей и подростков, которые находятся в группе риска развития депрессивного расстройства из-за субсиндромальных симптомов, если у подростка нет суицидальных мыслей или поведения, сопутствующего психиатрического расстройства, функциональных нарушений, ранее перенесённого депрессивного синдрома или обращения за лечением. Тем не менее, разумно предоставлять психотерапию даже при отсутствии таких исключений или регулярно контролировать молодежь из группы риска. (См. раздел «Профилактика » выше.)

●**Оценка риска суицида** – Дети и подростки с депрессией должны быть оценены на риск суицида. (См. «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение».)

● **Показания для направления** к специалисту по психическому здоровью включают текущее возбуждение, суицидальные или убийственные мысли или поведение, историю попыток суицида, неспособность семьи контролировать безопасность ребёнка или подростка, психоз, биполярную депрессию, сопутствующую болезнь, рецидивные или хронические депрессивные эпизоды, тяжёлые функциональные нарушения, проведение психотерапии и депрессию, устойчивую к лечению депрессию. (См. «Указания для направления» выше.)

●**Стандартные варианты лечения** — Стандартные варианты лечения детской депрессии включают психотерапию, фармакотерапию или их сочетание. (См. раздел «Выбор терапии » выше.)

●**Первичное лечение** – Для детей и подростков с острой умеренной и тяжелой униполярной большой депрессией мы рекомендуем фармакотерапию вместе с психотерапией в качестве начального лечения, а не только фармакотерапию или психотерапию (степень 2B). Обычно мы выбираем селективный ингибитор обратного захвата серотонина (например, флуоксетин) плюс когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Однако монотерапия антидепрессантов является разумной альтернативой, если психотерапия отклонена или недоступна. Кроме того, психотерапия сама по себе является разумной альтернативой при лёгких депрессивных расстройствах. Выбор терапии предполагает обучение пациентов и их семей вариантам лечения. Дополнительные упражнения также могут быть полезны пациентам. (См. «Начальное лечение» выше и «Доказательства эффективности» выше, а также «Образование и ресурсы » выше,  а также «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства» и  «Детская униполярная депрессия: психотерапия».)

● **Депрессия, устойчивая к лечению** – Для детей и подростков с умеренной и тяжёлой униполярной большой депрессией, которые не реагируют на первоначальное лечение фармакотерапией и психотерапией, мы рекомендуем заменить антидепрессанты с одного селективного ингибитора обратного захвата серотонина на другой и продолжить психотерапию, вместо внесения других изменений в схему лечения (Grade 2C). Для детей и подростков с умеренной и тяжёлой униполярной большой депрессией, которые не прошли начальное лечение монотерапией антидепрессантами, мы рекомендуем сменить антидепрессанты и добавить КПТ, а не только на антидепрессанты (степень 2B). Однако замена антидепрессантов в одиночку является разумной альтернативой, если КПТ отклонена или недоступна. Другой вариант — нейромодуляция. (См. выше «Депрессия, устойчивая к лечению».)

●**Побочные эффекты лекарств** – Фармакотерапия может быть связана с побочными событиями, включая повышенный риск суицидальных мыслей или поведения. (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства» и  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

●**Продолжение и поддерживающее лечение** – Для детей и подростков, проходящих острое лечение антидепрессантами и ремитами, мы рекомендуем продолжать тот же режим не менее 6–12 месяцев, а не прекращать фармакотерапию (степень 1A). Для пациентов, проходящих острое лечение только психотерапией или психотерапией с фармакотерапией, мы обычно продолжаем один и тот же режим не менее 6–12 месяцев после ремиссии. Дальнейшее поддерживающее лечение может быть необходимо, исходя из риска рецидива у пациента. (См. «Продолжение лечения » выше и «Поддерживающее лечение » выше, а  также «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Продолжение и поддерживающее лечение» и  «Детская униполярная депрессия: психотерапия», раздел «Поддерживающая фаза и профилактика».)

# ССЫЛКИ

* Олфсон М., Бланко С., Ванг С., и др. Национальные тенденции в области психического здоровья детей, подростков и взрослых врачами, работающими в офисе. Психиатрия JAMA 2014; 71:81.
* Сория-Сауседо Р., Уолтер Х.Дж., Кабрал Х и др. Получение доказательной фармакотерапии и психотерапии среди детей и подростков с новыми диагнозами депрессии. Психиатрическая служба 2016; 67:316.
* Костелло Э.Дж., Хе Дж.П., Сэмпсон Н.А. и др. Услуги для подростков с психиатрическими расстройствами: данные за 12 месяцев из Национального опроса по сопутствующим заболеваниям — подростки. Психиатрическая служба 2014; 65:359.
* Mojtabai R, Olfson M, Han B. Национальные тенденции распространенности и лечения депрессии у подростков и молодых взрослых. Педиатрия 2016; 138.
* О'Коннор Б.С., Левандовски Р.Э., Родригес С. и др. Обычный уход за подростковой депрессией — от выявления симптомов до начала лечения. JAMA Pediatr 2016; 170:373.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013.
* Ричардсон Л.П., МакКоли Э., Гроссман Д.С. и др. Оценка Опросника здоровья пациентов — пункт 9 для выявления тяжелой депрессии у подростков. Педиатрия 2010; 126:1117.
* Джонсон, младший гол, Харрис ЭС, Спитцер РЛ, Уильямс JB. Анкета здоровья пациентов для подростков: валидация инструмента для оценки психических расстройств у пациентов первичной медицинской помощи подростков. J Adolesc Health 2002; 30:196.
* Хетрик С.Е., Кокс Г.Р., Витт К.Г. и др. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), третья волна КПТ и межличностная терапия (IPT) для профилактики депрессии у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2016; :CD003380.
* Бирмахер Б., Брент Д., Рабочая группа AACAP по вопросам качества и др. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с депрессивными расстройствами. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:1503.
* Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG и др. Руководство по клинической практике для оценки и лечения детей и подростков с большими и персистирующей депрессивными расстройствами. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2023; 62:479.
* Цукерброт РА, Чеунг А., Дженсен П.С. и др. Рекомендации по подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи (GLAD-PC): Часть I. Подготовка, идентификация, оценка и первичное лечение практики. Педиатрия 2018; 141.
* Lewandowski RE, Acri MC, Hoagwood KE и др. Доказательства управления подростковой депрессией. Педиатрия 2013; 132:e996.
* Цукерброт А.А., Чеунг А.Х., Дженсен П.С. и др. Рекомендации по подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи (GLAD-PC): I. Идентификация, оценка и первичное лечение. Педиатрия 2007; 120:e1299.
* Макклеллан Дж.М., Уэрри Дж.С. Доказательные методы лечения в детской и подростковой психиатрии: инвентаризация. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:1388.
* Практическое руководство по оценке и лечению пациентов с суицидальными мыслями. Am J Psychiatry 2003; 160:1.
* Раппапорт Н., Бостик Дж.К., Принс Дж.Б., Джеллинек М. Лечение детской депрессии в первичной медико-санитарной помощи: преодоление депрессии пациентов и «чёрного ящика» FDA. J Pediatr 2006; 148:567.
* Stein RE, Zitner LE, Jensen PS. Вмешательства при подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Педиатрия 2006; 118:669.
* Интегрированная первичная медицинская помощь. Американская академия педиатрии (AAP) Детское психическое здоровье в первичной медико-санитарной помощи, электронная рассылка. Доступно по адресу: https://www.aap.org/mentalhealth (Дата обращения: 9 февраля 2009 года).
* Программа доступа к детской психиатрии Массачусетса. Доступно по адресу: https://www.mcpap.com/ (Дата обращения: 11 февраля 2009).
* Уэллс К.Б., Шерборн С., Шёнбаум М., и др. Влияние распространения программ повышения качества при депрессии в управляемой первичной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2000; 283:212.
* Бриггс-Гоуэн М.Дж., Хорвиц С.М., Шваб-Стоун М.Э. и др. Психическое здоровье в педиатрических учреждениях: распределение расстройств и факторов, связанных с использованием услуг. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2000; 39:841.
* Раштон Дж.Л., Кларк С.Дж., Фрид Г.Л. Роль первичной помощи в управлении детской депрессией: сравнение педиатров и семейных врачей. Педиатрия 2000; 105:957.
* Ричардсон Л.П., Катценелленбоген Р. Детская и подростковая депрессия: роль первичных врачей в диагностике и лечении. Курр Пробл Pediatr Adolesc Health Care 2005; 35:6.
* Гудфренд М, Брайант Т 3-й, Ливингуд В, Голдхаген Дж. Модель подготовки педиатров для расширения психиатрических услуг в общественной практике. Клин Педиатр (Фила) 2006; 45:649.
* Цукерброт Р.А., Дженсен П.С. Улучшение распознавания депрессии подростков в первичной медико-санитарной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:694.
* Кейтс Н. Улучшение качества первичной медицинской помощи снижает депрессию и улучшает качество жизни подростков. Психическое здоровье на основе Эвид 2005; 8:76.
* Комитет по совместной и интегрированной помощи Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP) и Комитет AACAP по вопросам качества. Электронный адрес: clinical@aacap.org, Комитет по совместной и интегрированной помощи Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP) и Комитет AACAP по вопросам качества. Клиническое обновление: Совместная помощь в области психического здоровья для детей и подростков в детской первичной помощи. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2023; 62:91.
* Руководство по внедрению совместной помощи в педиатрии, март 2023 года. Кафедра психиатрии и поведенческих наук Университета Вашингтона, Центр передовых интегрированных решений для психического здоровья (AIMS). https://aims.uw.edu/wordpress/wp-content/uploads/2023/06/Pediatric-CoCM-Implementation-Guide_Final-Reduced-Size.pdf (Дата обращения: 25 октября 2025).
* Программа технической поддержки детской психиатрической помощи (PMHCA). Американская академия педиатрии. https://www.aap.org/en/patient-care/mental-health-initiatives/pediatric-mental-health-care-access-pmhca-program/ (Дата обращения: 25 октября 2025).
* Американская академия педиатрии. Решение проблем психического здоровья в педиатрии: практический набор ресурсов для клиницистов, 2-е изд., Американская академия педиатрии, 2021.
* Компендиум по интеграции поведенческого здоровья. Американская медицинская ассоциация. https://www.ama-assn.org/system/files/bhi-compendium.pdf (Дата обращения: 24 октября 2025).
* Чеунг А.Х., Цукерброт Р.А., Дженсен П.С. и др. Рекомендации по подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи (GLAD-PC): Часть II. Лечение и постоянное лечение. Педиатрия 2018; 141.
* Hilty DM, Yellowlees PM. Совместные услуги по психическому здоровью с использованием различных технологий: новый способ практики и новый стандарт практики? Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:245.
* Раштон Дж., Брукман Д., Келлехер К. Направление первичной помощи детям с психосоциальными проблемами. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:592.
* Williams J, Klinepeter K, Palmes G, и др. Диагностика и лечение поведенческих расстройств в педиатрии. Педиатрия 2004; 114:601.
* _t">Олсон А.Л., Келлехер К.Дж., Кемпер К.Дж. и др. Роли педиатров первичной помощи и предполагаемые обязанности в выявлении и управлении депрессией у детей и подростков. Ambul Pediatr 2001; 1:91.
* Бриггс-Гоуэн М.Дж., Оуэнс П.Л., Шваб-Стоун М.Э. и др. Устойчивость психиатрических расстройств в детских условиях. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:1360.
* Скаер, ТЛ, Склар, ДА, Робисон, ЛМ. Тенденции к антидепрессантам среди детей и подростков с диагнозом депрессия: 1990–2001. В: Ежегодное собрание Нового отдела оценки клинических препаратов Национального института психического здоровья. Финикс, Аризона, 2004.
* Асарнов Дж.Р., Джейкокс Л.Х., Дуань Н и др. Эффективность вмешательства по улучшению качества при депрессии у подростков в клиниках первичной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2005; 293:311.
* Брент Д.А., Перпер Д.А., Мориц Г. и др. Психиатрические факторы риска подросткового самоубийства: исследование случай-контроль. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 1993; 32:521.
* Marttunen MJ, Aro HM, Henriksson MM, Lönnqvist JK. Психические расстройства при подростковом самоубийстве. DSM-III-R оси I и II диагностируют самоубийства среди подростков в возрасте от 13 до 19 лет в Финляндии. Главная психиатрия, 1991; 48:834.
* Шаффер Д., Гулд М.С., Фишер П., и др. Психиатрический диагноз при самоубийстве среди детей и подростков. Главная психиатрия 1996; 53:339.
* Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB и др. Подавленные подростки, взрослые. JAMA 1999; 281:1707.
* Асарнов Дж.Р., Розенман М., Виблин Дж., Зелтцер Л. Интегрированная медико-поведенческая помощь в сравнении с обычной первичной медицинской помощью для поведенческого здоровья детей и подростков: мета-анализ. JAMA Pediatr 2015; 169:929.
* Райт Д.Р., Хааланд В.Л., Людман Э., и др. Затраты и экономическая эффективность совместного ухода за подростками с депрессией в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Pediatr 2016; 170:1048.
* Хагман, Дж. Диагностика и лечение депрессии в подростковом возрасте. Обновление здоровья подростков 2001; :1.
* Брент Д.А., Бирмахер Б. Клиническая практика. Подростковая депрессия. N Engl J Med 2002; 347:667.
* Джоинсон С, Херон Дж, Арая Р, Льюис Г. Ранняя менархе и симптомы депрессии от подросткового возраста до юной взрослой жизни в британской когорте. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2013; 52:591.
* Сунд А.М., Ларссон Б., Вихстрём Л. Распространённость и характеристики депрессивных расстройств у ранних подростков в центральной Норвегии. Детская подростковая психиатрия, психиатрия, психическое здоровье, 2011; 5:28.
* Вуд А, Кролл Л, Мур А, Харрингтон Р. Свойства анкеты настроения и чувств у подростковых психиатрических амбулаторных пациентов: исследовательская заметка. J Child Psychol Psychiatry 1995; 36:327.
* Тернер Н., Джойнсон С., Питерс Т.Дж. и др. Валидность анкеты короткого настроения и чувств в позднем подростковом возрасте. Psychol Assessment 2014; 26:752.
* Цуй Ф, Руис В.М., Райан Н.Д. и др. Риск попыток суицида оценивался с помощью опросника здоровья пациентов-9, модифицированного для подростков. JAMA Netw Open 2024; 7:e2438144.
* Холкомб Дж.М., Дутта А., Бергманн П. и др. Суицидальные мысли у подростков: понимание результатов скрининга с помощью PHQ-9M и PSC-17P. J Dev Behav Pediatr 2022; 43:346.
* Кеннард Б., Сильва С., Витиелло Б. и др. Ремиссия и остаточные симптомы после краткосрочного лечения в исследовании подростков с депрессией (TADS). J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1404.
* Марч Дж.С., Сильва С., Петрицкий С., и др. Исследование лечения подростков с депрессией (TADS): долгосрочная эффективность и результаты безопасности. Главная психиатрия 2007; 64:1132.
* Марч Дж., Сильва С., Петрицкий С., и др. Флуоксетин, когнитивно-поведенческая терапия и их сочетание для подростков с депрессией: рандомизированное контролируемое исследование Лечение подростков с депрессией (TADS). JAMA 2004; 292:807.
* Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Депрессия у детей и молодежи. Клиническое руководство 28. NICE, Лондон 2005. Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/pdf/CG028NICEguideline.pdf (дата обращения: 14 августа 2007 года).
* Королевский австралийский колледж врачей общей практики. Клинические рекомендации по применению антидепрессантов у детей и подростков. Доступно на: https://www.racgp.org.au/guidelines/antidepressants (дата обращения: 14 августа 2007 года).
* Брент Д., Эмсли Г., Кларк Г., и др. Переход на другой СИОЗС или венлафаксин с когнитивно-поведенческой терапией или без неё для подростков с резистентной к СИОЗС депрессией: рандомизированное контролируемое исследование TORDIA. JAMA 2008; 299:901.
* Дубика Б., Элвинс Р., Робертс С., и др. Комбинированное лечение с когнитивно-поведенческой терапией при депрессии подростков: мета-анализ. Br J Psychiatry 2010; 197:433.
* Кокс Р.Р., Каллахан П., Черчилль Р. и др. Психологические терапии против антидепрессантов, самостоятельно и в сочетании для лечения депрессии у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD008324.
* Группа исследований для подростков с депрессией. Исследование лечения подростков с депрессией (TADS): обоснование, дизайн и методы. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:531.
* Марч Дж.С., Витиелло Б. Клинические сообщения из исследования лечения подростков с депрессией (TADS). Am J Psychiatry 2009; 166:1118.
* Кеннард Б.Д., Сильва С.Г., Мэйс Т.Л. и др. Оценка безопасности и долгосрочных результатов первоначального лечения плацебо при TADS. Am J Psychiatry 2009; 166:337.
* Кратохвил С., Эмсли Г., Сильва С., и др. Острое время до ответа в исследовании лечения подростков с депрессией (TADS). J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1412.
* Эмсли Г., Кратохвил С., Витиелло Б., и др. Исследование лечения подростков с депрессией (TADS): результаты безопасности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1440.
* Витиелло Б., Роде П., Сильва С., и др. Функционирование и качество жизни в исследовании лечения подростков с депрессией (TADS). J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1419.
* Карри Дж., Роде П., Саймонс А., и др. Предикторы и модераторы острого исхода в исследовании лечения подростков с депрессией (TADS). J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1427.
* Тао Р., Эмсли Г., Мэйс Т. и др. Раннее предсказание острого ответа на лечение антидепрессантами и ремиссии при детском большом депрессивном расстройстве. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:71.
* Гудиер И.М., Рейнольдс С., Барретт Б., и др. Когнитивно-поведенческая терапия и краткосрочная психоаналитическая психотерапия против краткосрочного психосоциального вмешательства у подростков с униполярным большим депрессивным расстройством (IMPACT): многоцентровое, прагматичное, слепое для наблюдателя, рандомизированное контролируемое исследование превосходства. Lancet Psychiatry 2017; 4:109.
* Weersing VR, Jeffreys M, Do MT и др. Обновление доказательной базы психосоциальных методов лечения детской и подростковой депрессии. J Clin Child Adolesc Psychol 2017; 46:11.
* Merry SN, Hetrick SE, Cox GR и др. Психологические и образовательные вмешательства для профилактики депрессии детям и подросткам. Cochrane Database Syst Rev. 2011; :CD003380.
* Ван С, Чжан Цз, Ли И и др. Эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции в лечении детей, подростков и молодых взрослых с депрессией: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. J Disord Affect 2026; 392:120132.
* Лима Н.Н., Насименто В.Б., Пейшоту Дж.А. и др. Использование электросудорожной терапии у подростков: систематический обзор. Энн Джен Психиатрия 2013; 12:17.
* Газиуддин Н., Дюмас С., Ходжес Э. Использование продолжения или поддерживающей электросудорожной терапии у подростков с тяжелой депрессией, устойчивой к лечению. J ECT 2011; 27:168.
* Национальный институт здравоохранения и ухода NICE по вопросам здравоохранения и ухода. Депрессия у детей и молодежи: выявление и управление в первичной, общественной и вторичной медицинской помощи. Клиническое руководство 28. Март 2015 года. http://www.nice.org.uk/guidance/cg28 (Дата обращения: 12 июня 2015).
* Сингх Б., Беннетт Х., Миатке А. и др. Систематический обзор зонтика и мета-мета-анализ: эффективность физической активности в улучшении депрессии и тревожности у детей и подростков. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2026; 65:171.
* Legenbauer T, Kirschbaum-Lesch I, Jörke C и др. Ярко-световая терапия как дополнение к стационарному лечению у молодёжи с умеренной и тяжёлой депрессией: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2024; 81:655.
* МакКоли Э., Майерс К., Митчелл Дж. и др. Депрессия у молодых людей: первичная презентация и клинический курс. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 1993; 32:714.
* Карри Дж., Силва С., Роде П., и др. Восстановление и рецидив после лечения подростковой большой депрессии. Главная психиатрия 2011; 68:263.
* Бирмахер Б., Брент Д.А., Колко Д., и др. Клинические результаты после краткосрочной психотерапии у подростков с большим депрессивным расстройством. Главная психиатрия 2000; 57:29.
* Уилкинсон П., Дубика Б., Келвин Р., и др.. Лечение депрессии у подростков: предикторы исхода на 28-й неделе. Br J Psychiatry 2009; 194:334.
* Гудьер И.М., Герберт Дж., Сечер С.М., Пирсон Дж. Краткосрочные последствия тяжелой депрессии: И. Сопутствующая и тяжесть при проявлении как предикторы персистирующего расстройства. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 1997; 36:179.
* Асарнов Дж.Р., Эмсли Г., Кларк Г. и др. Лечение селективной депрессии, устойчивой к ингибиторам серотонина, у подростков: предикторы и модераторы ответа на лечение. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:330.
* Брент ДА, Колко DJ, Бирмахер Б и др. Предикторы эффективности лечения в клиническом исследовании трёх психосоциальных методов лечения депрессии у подростков. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 1998; 37:906.
* Роде П., Сили Дж.Р., Кауфман Н.К. и др. Прогнозирование времени восстановления у депрессивных подростков, проходящих лечение в двух психосоциальных групповых вмешательствах. J Consult Clin Psychol 2006; 74:80.
* Питерс А.Т., Джейкобс Р.Х., Фельдхаус С и др. Траектории функционирования во взрослую жизнь после лечения подростковой депрессии. J Adolesc Health 2016; 58:253.
* Бирмахер Б., Брент Д. Депрессивные расстройства. В: Психофармакология: принципы и практика, Мартин А., Скахилл Л., Чарни Д.С., Лекман Дж.Ф. (ред.), Oxford University Press, 2003. стр. 466.
* Эмсли Г.Дж., Кеннард Б.Д., Мэйс Т.Л. и др. Флуоксетин против плацебо в предотвращении рецидивов большой депрессии у детей и подростков. Am J Psychiatry 2008; 165:459.
* Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S и др. Клинические рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых. II. Психотерапия самостоятельно или в сочетании с антидепрессантами. J Disord Affect 2009; 117 Suppl 1:S15.
* Кеннард Б.Д., Эмсли Г.Дж., Мэйс Т.Л. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для предотвращения рецидива у детей, реагирующих на фармакотерапию при большом депрессивном расстройстве. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2008; 47:1395.
* Кеннард Б.Д., Эмсли Г.Дж., Мэйс Т.Л. и др. Последовательное лечение флуоксетином и рецидивом — профилактика КПТ для улучшения результатов при детской депрессии. Am J Psychiatry 2014; 171:1083.
* Эмсли Г.Дж., Кеннард Б.Д., Мэйс Т.Л. и др. Продолжение эффективности когнитивно-поведенческой терапии по предотвращению рецидива после лечения флуоксетином у молодёжи с большим депрессивным расстройством. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:991.Тема 1231 Версия 61.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Overview of prevention and treatment for pediatric depression
Authors:Liza Bonin, PhDC Scott Moreland, DO Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Pediatric depression typically presents in primary care and is undertreated [1,2]. Multiple studies in the United States, including nationally representative surveys [3,4] and retrospective studies of an administrative claims database [2] and medical records [5], indicate that roughly 40 percent of children and adolescents with depressive disorders are not treated.

Among children and adolescents with depression who receive standard treatment, psychotherapy alone is used most often [2,5]. The second most frequently used treatment is medication monotherapy and the least used is psychotherapy plus an antidepressant.

This topic provides an overview of treating pediatric depression. Pharmacotherapy and psychotherapy for juvenile depression, as well as the assessment, diagnosis, and differential diagnosis of depression, are discussed separately.

●(See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles".)

●(See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication".)

●(See  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy".)

●(See  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

DEFINITION OF UNIPOLAR MAJOR DEPRESSION —

Unipolar major depression (major depressive disorder) is diagnosed in patients who have suffered at least one major depressive episode  (table 1) and have no history of mania  (table 2) or hypomania  (table 3) [6]. A major depressive episode is a period lasting at least two weeks, with five or more of the following symptoms: depressed mood, anhedonia, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, thoughts of worthlessness or guilt, and recurrent thoughts about death or suicide. At least one of the symptoms is either depressed mood or anhedonia; in children and adolescents, depressed mood can manifest as irritability. In addition, the symptoms must cause clinically significant distress or impaired functioning, and the syndrome is not due to another medical condition (eg, hypothyroidism) or due to the physiologic effects of a medication or substance use. (See  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Unipolar major depression'.)

Severity — The severity (intensity) of unipolar major depression is often classified as either mild to moderate or severe.

Mild to moderate major depression is characterized by clinical features such as:

●No suicidal or homicidal ideation or behavior, or ideation that does not pose an imminent risk (eg, thoughts that family members would be better off if the patient was dead; or fleeting thoughts of killing oneself, with nonexistent or vague plans to commit suicide and no intent).

●No psychotic features (eg, delusions or hallucinations).

●Little to no aggressiveness.

●Intact judgement such that the patient or others are not at imminent risk of being harmed.

Mild to moderate major depression is indicated by a score <20 points on the self-report nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9)  (table 4) [7,8]. Patients with mild to moderate depression can generally be treated in an outpatient, intensive outpatient program, or partial (day) hospital program setting.

Severe unipolar major depression is characterized by seven to nine depressive symptoms that occur nearly every day, as indicated by a score ≥20 points on the PHQ-9. Severely ill patients often report suicidal ideation and behavior, typically demonstrate obvious impairment of functioning, are more likely to develop complications such as psychotic features, and are typically referred to a psychiatrist for management and inpatient hospitalization.

In addition, the PHQ-9 classifies patients as moderately severe if their score is 15 to 19. Patients with moderately severe major depression require urgent attention and often require treatment in either a partial hospital program or on an inpatient unit.

PREVENTION —

Administering psychotherapy to children and adolescents in targeted populations can prevent onset of depressive disorders [9]. However, the benefits are small and do not appear to last beyond one year.

Targeted (selected) populations — Targeted treatment with psychotherapy to prevent either new or recurrent onset of depressive syndromes includes children and adolescents who are at high risk for the disorder by virtue of factors that include subsyndromal depressive symptoms, death of a parent, family conflict, or family history of depression [9]. We generally do not administer psychotherapy to prevent depressive disorders in at-risk youth, unless the individual has suicidal ideation or behavior, a comorbid psychiatric disorder, functional impairment, has previously had a depressive syndrome, or requests treatment. Nevertheless, it is reasonable to provide psychotherapy even in the absence of these five exceptions, or to monitor at-risk youth regularly (eg, once per month). (See 'Monitoring' below.)

Evidence regarding the use of psychotherapy to prevent depressive disorders includes a systematic review that performed a meta-analysis of 22 randomized trials, which compared psychotherapy with control conditions in children and adolescents (n>3900) who did not meet criteria for a depression diagnosis [9]. The youth were at risk for developing depressive syndromes due to the presence of subthreshold, mild to moderate depressive symptoms. Active treatment consisted of cognitive-behavioral therapy or interpersonal psychotherapy, and control conditions consisted of usual care or no treatment. Most of the trials were conducted in school settings and delivered either group or individual therapy, usually on a weekly basis for 8 to 12 sessions. Diagnosis of a depressive disorder for up to 12 months after randomization was less likely with psychotherapy than control conditions; however, the clinical effect was small and did not persist beyond one year, and none of the trials controlled for psychotherapy’s nonspecific effects, such as attention.

In addition, the systematic review performed a second meta-analysis, which aggregated four trials (n>400 at-risk youth) that were not included in the first meta-analysis, and compared psychotherapy with control conditions consisting of an attention placebo (eg, psychoeducation about general mental and/or physical health) [9]. Self-reported depressive symptoms post intervention were comparable for the two groups.

Universal (unselected) populations — We do not suggest universal prevention for depressive disorders in children and adolescents. Universal prevention involves administering psychotherapy to the population regardless of risk for the disorder, and is not effective. In a meta-analysis of 10 randomized trials that compared either cognitive behavioral therapy or interpersonal psychotherapy with control conditions in children and adolescents (n>2000), the incidence of depressive disorders was comparable for the two groups [9].

GENERAL PRINCIPLES OF TREATING YOUTH WITH MAJOR DEPRESSION

Patient safety and treatment setting — The first step in acute phase treatment addresses potential safety concerns. Every depressed child and adolescent must be evaluated for suicide risk and if risk is identified, safety must be assured by choosing the right setting. (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment".)

Treatment of pediatric depression may occur in a variety of settings: outpatient, intensive outpatient program, partial hospital, inpatient, or residential [10,11]. Treatment should be provided in the least restrictive setting that is safe and effective for a given patient. The setting depends upon the severity of illness (including safety status), level of parental support, and motivation for treatment.

Treatment plan — Treatment planning should be collaborative with patients and their families [12]; successful treatment typically requires parental involvement and cooperation [11,12]. Clinicians (eg, pediatricians, psychiatrists, or psychologists) who are treating youth with major depression and are formulating a treatment plan should engage the parents to weigh the risks and benefits of the various interventions (eg, psychotherapy and/or pharmacotherapy) in deciding upon a treatment regimen. Involving the school may also help, depending upon the severity of symptoms and impairment in the school setting.

The plan specifies the choice of therapy and frequency of sessions based upon the severity of depressive symptoms, the age and developmental status of the patient, the degree of current exposure to negative life events, and comorbidity (eg, anxiety and substance use disorders) [11]. Many guidelines suggest a minimum of eight weeks of treatment for an acute episode of major depression [13]. Multiple sessions per week may be needed during the acute treatment phase. In addition, the plan should include interventions directed at problems in the patient’s environment.

The plan also addresses the use of medication. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles".)

Education and resources — An important component of treating depression in youths is education of patients and family members about the signs and symptoms of depression, treatment options and their benefits and risks, prognosis, and the ways in which the illness has affected their personal interactions [10-15]. With education, nonadherence with treatment may decrease, and patients and family members may view depression as an illness, which can reduce feelings of stigmatization and provide relief. Psychosocial difficulties may then be easier to address. Education may also help family members identify their own depressive symptoms and need for treatment [10,11].

Education addresses the:

●Signs and symptoms of depression  (table 1), using language that is developmentally appropriate for the patient's level of understanding. (See  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●Clinical course of depression, including the likelihood of relapse and recurrence (see 'Clinical outcomes' below). Knowing the clinical features of depression can help patients and families recognize relapse early in its course.

●Impact of depression upon family and peer relationships, school attendance, and academic functioning. (See  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Functional impairment'.)

●Use of pharmacotherapy. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles", section on 'Education'.)

●Use of psychotherapy. (See  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy", section on 'General principles'.)

●Role of parents and teachers in treatment.

●Patient’s safety and plans for limiting access to means for self-harm (eg, dangerous medications and weapons), particularly when there are concerns about suicidal or homicidal ideation, plans, and intent [16,17]. (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment".)

Additional information for parents and adolescents about depression in adolescents is discussed elsewhere in this topic. (See 'Information for patients' below.)

Resources for clinicians, patients, and families regarding treatment of depression in children and adolescents include the following:

●American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

●United States Food and Drug Administration

●The Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC) Toolkit

●American Psychiatric Association

●American Psychological Association

●National Alliance on Mental Illness

●National Institute of Mental Health

●Mental Health America

●Resources for integrated health care (see 'Collaborative care' below)

Collaborative care — Collaborative (integrated) care involves pediatric primary care clinicians and mental (behavioral) health clinicians working together in the primary care setting to diagnose and treat depressive disorders in children and adolescents [18-27]. Patients are treated by a team that usually includes a primary care clinician, a case manager who provides support and outreach to patients, and a mental health specialist (eg, psychiatrist) who provides consultation and supervision. Other elements include a structured treatment plan that involves pharmacotherapy, psychotherapy, or both; scheduled follow-up visits; communication among the members of the treatment team; and measurement based care. Collaborative care is used for treating pediatric patients with mild to moderate episodes of unipolar major depression, as well as severe episodes and/or treatment-resistant episodes, and is used for patients managed by pediatricians or family medicine clinicians who lack experience with major depression. Instituting collaborative care to integrate the general medical and mental health of patients is endorsed by the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry and the American Academy of Pediatrics. Measurement based care is discussed elsewhere in this topic. (See 'Monitoring' below.)

Multiple collaborative care programs, resources, and guidelines are available [28-32]. As an example, the clinical practice guideline, Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care, incorporates consultation and coordination of care with mental health specialists as one of its major tenets [12,33]. This guideline provides a toolkit that includes rating scales to aid in the assessment and diagnosis of pediatric depression, information on various treatment options, an algorithm/flowchart for management of depression, and educational materials. Videoconferencing and web based approaches may aid collaborative care [34].

Major depression is often identified in the primary care setting, and primary care clinicians manage the majority of depressed patients rather than referring patients to specialists such as psychiatrists or psychologists [12,18,35-40]. However, many primary care providers think that their training, support, or reimbursement for managing depressed youths is insufficient [37], and that time constraints interfere with gathering an adequate psychiatric history [13]. These problems may result in inadequate treatment.

Given that suicide is associated with undertreated pediatric depression [41-44], primary care clinicians and mental health clinicians (eg, child psychiatrists, psychologists, and clinical social workers) are encouraged to collaborate to surmount barriers that prevent appropriate care. This may include brief consultations with mental health clinicians about individual patients, or identifying a mental health clinician who is willing to see more severely ill patients on relatively short notice [13].

Resources for integrated health care include the following:

●Integrated Primary Care; AAP Children's Mental Health in Primary Care, E-Newsletter.

●Hogg Foundation for Mental Health Integrative Care Initiative; Connecting Body & Mind: A Resource Guide to Integrated Health Care in Texas & the US – This report describes integrated health care and identifies resources to assist with developing and implementing integrated care systems. The online version is updated regularly with new information.

●A Resource Guide for Physicians: Integrating Child and Adolescent Mental Health into Primary Care; published by Texas Medical Association.

●The Massachusetts Child Psychiatry Access Program provides primary care clinicians with timely access to child psychiatry consultation, and includes regional coordinators who identify appointment availability to psychiatrists and mental health practitioners. Many pediatric clinicians in Massachusetts have joined this program.

Evidence for the efficacy of integrated health care includes a meta-analysis of five randomized trials that compared collaborative care with usual care in children and adolescents (n>1000) with depression or behavior problems [45]. Improvement was greater with collaborative care and the clinical benefit was moderate to large. However, heterogeneity across studies was large. In addition, one randomized trial indicates that collaborative care for adolescents with major depression is cost effective [46]. Indirect evidence for the benefit of collaborative care includes numerous studies in adults who were treated for major depression in primary care settings. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'System-level interventions and collaborative care'.)

Indications for referral — Although pediatric major depression is often treated successfully by primary care clinicians, referral to a psychiatrist is sometimes necessary [13]. Indications for referral include [33,47,48]:

●Uncertainty about the diagnosis of major depression.

●Discomfort managing pediatric depression.

●Current agitation, suicidal or homicidal behavior, history of suicide attempt, or inability of the family to monitor the safety of the child or adolescent. (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment".)

●Psychotic features (eg, delusions or hallucinations). (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment".)

●Bipolar depression. (See  "Pediatric bipolar disorder: Clinical manifestations and course of illness" and  "Pediatric bipolar disorder: Assessment and diagnosis".)

●Acute comorbid disorders such as conduct disorder or eating disorders, or when other comorbid disorders (eg attention deficit hyperactivity disorder, anxiety disorders, or substance use disorders) are not amenable to treatment in primary care settings or not responding to treatment.

●Recurrent or chronic (eg, ≥2 years) depression.

●Severe functional impairment or psychosocial stressors (eg, a high level of family discord).

●Lack of response to the initial course of treatment, despite using therapeutic doses for a sufficient length of time. (See 'Treatment-resistant depression' below.)

●Administration of psychotherapy (eg, cognitive-behavioral therapy or interpersonal therapy) (see  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy"). Psychotherapy should be administered by properly trained clinicians; these can include psychiatrists, psychologists, social workers, and nurses.

After a referral is initiated, we suggest that primary care clinicians continue to monitor patients while they wait for the referral appointment. Primary care clinicians and psychiatrists (or other mental health clinicians who are administering psychotherapy) should communicate about the specific responsibilities for ongoing patient management [13].

Monitoring — We suggest that clinicians (eg, pediatricians, psychiatrists, or psychologists) who are treating patients for depression regularly monitor outcomes with a brief scale completed by patients (when feasible) and their parents to track progress and inform treatment adjustments [13]. Limited evidence in adults suggests that monitoring depressive symptoms with a standardized scale may improve treatment outcomes. However, there is no evidence that using such scales improves outcomes in pediatric depression. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles", section on 'Monitoring' and  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)", section on 'Evidence of efficacy'.)

We recommend using the Short Mood and Feelings Questionnaire to monitor outcomes for treatment of depression; this instrument has separate forms that are completed by the patient and the parent  (table 5 and table 6) [49-52]. The questionnaire is validated for both children and adolescents, is brief and easy to interpret, and is in the public domain. A total score ≥8 on the patient form is considered clinically significant. The instrument lacks a question about suicidal ideation; therefore, clinicians should ask about this. Clinicians may be familiar with other available scales  (table 7), and it is reasonable to use them as an alternative to the Short Mood and Feelings Questionnaire.

The most widely used and studied scale among adults is the self-report nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9). The PHQ-9 has also been used in adolescents [7]. In addition, the PHQ-9 has been modified for adolescents (PHQ-9: Modified for Teens [PHQ-9M])  (table 4) [53,54]. If the PHQ-9M is administered remotely (eg, through the patient portal), clinicians should have a plan in place for the possibility that the patient endorses suicidal ideation and requires an immediate assessment [11].

Although the Children’s Depression Rating Scale – Revised is used most widely in studies of pediatric depression, this scale is typically not feasible for standard clinical care because it is administered by clinicians.

Clinical outcomes — Clinical outcomes in depressive disorders are classified as follows [11]:

●Response – Significant reduction (eg, ≥50 percent) of depressive symptoms during acute treatment. Response often coincides with the onset of remission. We suggest monitoring clinical improvement with standardized rating scales as well as measures of overall psychosocial functioning  (table 7). (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

●Remission – Remission represents a period of time with minimal or no symptoms (eg, depression rating scale scores and psychosocial functioning indices within normal limits,  (table 7)); the duration of this time period varies among different studies (eg, two to eight consecutive months).

●Relapse – Recrudescence of the presenting depressive episode during remission.

●Recovery – An asymptomatic period with onset at the end of remission (there is no established cutoff that separates the end of remission from the beginning of recovery).

●Recurrence – The emergence of unipolar major depression following recovery (a new episode).

Additional information about the terms used to describe the clinical course of mood disorders is discussed separately in the context of adults. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Continuation and maintenance treatment'.)

ACUTE TREATMENT —

The goal of acute treatment is remission of symptoms and return to baseline functioning [13]. However, remission often occurs in fewer than half of patients [55], whereas response (eg, reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurs in up to 70 to 80 percent [56,57]. Remission or response typically occurs within 6 to 12 weeks, and treatment trials rarely last more than 12 weeks.

Choice of therapy — The three treatment options that are generally used for pediatric depression include:

●Pharmacotherapy (see  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication" and  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles")

●Psychotherapy (see  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy")

●Combination therapy (pharmacotherapy plus psychotherapy)

Initial treatment — Choosing initial therapy for children and adolescents with acute depression depends upon illness severity and duration; the presence of agitation, psychosis, suicidal and homicidal ideation and behavior, as well as comorbidity (eg, anxiety and substance use disorders); the patient’s age and functioning (eg, family conflict and academic problems); the number of previous depressive episodes; and response to and adherence with prior treatment [11]. Other factors to consider include adverse effects, availability of treatment options, patient and family preference (including their assessment regarding the balance of risks and benefits of therapy), clinician preference and familiarity with treatment options, and cost.

For children and adolescents with moderate to severe (eg, suicidal behavior) unipolar major depression, we suggest combination therapy with pharmacotherapy and psychotherapy as initial treatment. Randomized trials suggest that combination therapy may provide a modest advantage over pharmacotherapy alone and psychotherapy alone (see 'Combination therapy' below), and the use of combination therapy is consistent with practice guidelines [11,58,59]. We typically use selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs; eg, fluoxetine), and cognitive-behavioral therapy (CBT), because they have been widely studied, especially in adolescents. Reasonable alternatives include sertraline or escitalopram (for adolescents) and interpersonal psychotherapy. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Efficacy' and  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy", section on 'Efficacy'.)

Antidepressant monotherapy is often not considered sufficient in light of the adverse psychosocial context in which depression frequently occurs. With few exceptions, the environmental problems associated with unipolar major depression remain after the patient's mood has stabilized. Combination treatment increases the chance of improving adaptive behaviors and coping skills, family and peer relationships, and self-esteem, as well as reducing the risk of relapse [11].

However, pharmacotherapy alone is a reasonable alternative for pediatric patients with moderate to severe depression when psychotherapy is declined or is not available, provided that the patient is regularly monitored (eg, every week, or every other week with a telephone call in between, until improvement occurs) [56]. In addition, pharmacotherapy alone is indicated for patients with severe symptoms (eg, psychotic features) that preclude psychotherapy, and depression that does not respond to an adequate trial of psychotherapy alone [11].

Unipolar major depression with psychotic features requires treatment with an antidepressant plus an antipsychotic. In addition, patients should be monitored closely for mania because the risk of bipolar disorder is higher in patients with psychotic depression.

Choosing a medication and the general principles for administering pharmacotherapy are discussed separately, as is the possible association between antidepressants and suicidal thoughts or behaviors. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication" and  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles" and  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

For patients with mild episodes of major depression, we suggest psychotherapy alone (eg, cognitive-behavioral therapy) as initial treatment [13]. (See  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy".) However, among youth who do not respond after six to eight weeks of treatment, antidepressants should be added.

Treatment-resistant depression — If the child or adolescent does not respond to treatment using therapeutic doses within 6 to 12 weeks, we reevaluate the diagnosis of major depression, especially to rule out bipolar disorder, and assess the patient for comorbid illnesses (eg, substance use disorders), stressors (bullying, abuse, or family conflicts), side effects, or nonadherence, which may impede improvement. If the diagnosis of major depression is confirmed and potential factors for nonresponse are ruled out, our approach is as follows. For children and adolescents with moderate to severe unipolar major depression who do not respond to initial treatment with pharmacotherapy plus psychotherapy, we suggest switching antidepressants from one SSRI to another and continuing psychotherapy, based upon clinical experience.

For children and adolescents with moderate to severe unipolar major depression who do not respond to initial treatment with pharmacotherapy alone, we suggest switching antidepressants from one SSRI to another and adding CBT, rather than switching medications alone. However, changing antidepressants and not adding psychotherapy is a reasonable alternative if psychotherapy is declined or is not available.

Evidence for the efficacy of switching antidepressants and adding psychotherapy in depressed adolescents who do not respond to antidepressant monotherapy includes a randomized trial (the Treatment of Resistant Depression in Adolescents study) that enrolled patients (n = 334) with major depression who did not respond to eight weeks of treatment with an SSRI [60]. Patients were assigned to one of four treatments: an alternative SSRI (citalopram, fluoxetine, or paroxetine), the serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxine, an alternative SSRI plus CBT, or venlafaxine plus CBT. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients treated with a different medication (either a different SSRI or venlafaxine) plus CBT, compared with patients who received a medication switch alone (55 versus 41 percent). Although the response rates with both medication switch strategies were similar, participants experienced fewer side effects when treated with an SSRI than when treated with venlafaxine.

Another option is neuromodulation. (See 'Neuromodulation' below.)

Additional information about treatment-resistant depression is discussed in the context of adults. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

Evidence of efficacy

Combination therapy — Pharmacotherapy plus psychotherapy appears to be efficacious for pediatric depression. As an example, a 12 week randomized trial (Treatment for Adolescents with Depression Study [TADS]) compared fluoxetine (10 to 40 mg per day) plus CBT (15 sessions, each lasting 50 to 60 minutes) with pill placebo in 219 adolescents with unipolar major depression [57]. Response (defined as much or very much improved) occurred in more patients who received combination therapy than placebo (71 versus 35 percent).

In addition, short term treatment (eg, 12 weeks) with combination therapy may be superior to pharmacotherapy alone and psychotherapy alone. However, the benefits of these three options during longer-term (eg, 36 weeks) treatment generally appear to be comparable.

Compared with pharmacotherapy alone — For children and adolescents with depressive disorders, combination therapy (pharmacotherapy plus psychotherapy) may provide a modest advantage over pharmacotherapy alone in resolving depressive symptoms:

●A meta-analysis of four randomized trials (850 adolescents) compared pharmacotherapy (SSRIs or venlafaxine) plus CBT with pharmacotherapy alone [61]. At the 12-week assessment, improvement of depression and the incidence of suicidal ideation were each comparable. However, functioning was better in patients who received combination therapy.

●A meta-analysis of three trials compared SSRIs plus CBT with SSRIs alone in 419 adolescent patients who were treated for 6 or 12 weeks, and found that there was a trend for remission to occur in more patients who received combination therapy than SSRI monotherapy (odds ratio 1.50, 95% CI 0.99-2.27) [62].

Combination therapy may also provide advantages over pharmacotherapy during treatment that lasts longer than 12 weeks. As an example, a 36-week randomized trial compared fluoxetine plus CBT with fluoxetine alone in 216 adolescents with unipolar major depression [56]. Although response with combination therapy and fluoxetine monotherapy was comparable, clinically significant suicidal ideation occurred in fewer patients who received combination therapy than fluoxetine alone (3 versus 14 percent). Additional information about antidepressants and risk of suicide is discussed separately. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

Compared with psychotherapy alone — Combination therapy appears to be superior to psychotherapy alone for short term treatment of adolescents with unipolar major depression. A 12-week randomized trial compared fluoxetine plus CBT with CBT alone in 218 adolescents with unipolar major depression [55-57,63-70]. Remission occurred in more patients who received combination therapy than CBT alone (37 versus 16 percent) [55]. In addition, improvement of suicidal ideation was greater with fluoxetine plus CBT [57].

However, the advantage of combination therapy over psychotherapy alone during longer term treatment appears to dissipate. As an example, a 36-week randomized trial compared fluoxetine plus CBT with CBT alone in 218 adolescents with unipolar major depression [56]. Response was comparable with combination therapy and CBT alone (86 and 81 percent of patients).

Pharmacotherapy — Medications that have been used as initial treatment for children and adolescents with major depression include SSRIs, venlafaxine, and tricyclic antidepressants. Randomized trials have shown that SSRIs (eg, fluoxetine), are superior to placebo; by contrast, the benefits of venlafaxine are modest at best. Tricyclics are not used as initial treatment due to limited benefits, as well as substantial problems with safety and adverse effects. The efficacy of pharmacotherapy is discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication".)

The use of antidepressants in children and adolescents is associated with a slightly increased risk of suicidal thoughts and behaviors. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

Compared with psychotherapy — For adolescents with unipolar major depression, short term treatment with pharmacotherapy alone may be superior to psychotherapy alone. As an example, a 12-week randomized trial compared fluoxetine with CBT in 220 adolescents with unipolar major depression, and found that response (defined as much or very much improved) occurred in more patients who received fluoxetine than CBT (61 versus 43 percent) [57].

However, the benefits of pharmacotherapy alone and psychotherapy alone during longer term treatment appear to be similar. In a 36-week observational follow-up of an acute randomized trial that compared fluoxetine alone with CBT alone in 220 adolescents with unipolar major depression, response with fluoxetine and with CBT was identical (81 percent of patients) [56].

Psychotherapy — Randomized trials have shown that CBT and interpersonal psychotherapy are better than control treatments for youth with major depression. However, other forms of psychotherapy, such as dialectical behavior therapy, family therapy, psychodynamic psychotherapy, supportive therapy, and other psychosocial interventions may also be beneficial [71]. A qualitative review of 42 randomized trials found that treatment effects for psychotherapy are often modest, and that fewer trials have been conducted in children than adolescents [72].

Psychotherapy may help patients and their families to [11,73]:

●Understand themselves and the nature of depression

●Change problematic behaviors

●Cope with depressive symptoms

●Manage relationships and life stressors associated with depression

●Improve social skills

●Increase self-confidence

●Prevent onset of depressive syndromes

●Adhere to treatment

The efficacy of psychotherapy for pediatric depression, as well as an overview of different psychotherapies, are discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy" and  "Overview of psychotherapies".)

Neuromodulation — Neuromodulation includes transcranial magnetic stimulation (TMS) and electroconvulsive therapy.

●**Transcranial magnetic stimulation** – Multiple randomized trials indicate that TMS can be safe and effective for pediatric depression. As an example, a meta-analysis of 23 trials in depressed children and adolescents (n>1900) found that improvement of depression was greater with TMS than control conditions (sham TMS or no stimulation), and the effect was clinically large [74]. However, risk of bias appeared high due to concerns that blinding of study patients and researchers was insufficient.

Among the different types of TMS, high-frequency TMS appeared to have the biggest effect. Although adverse reactions occurred more often with TMS than control conditions (26 versus 17 percent of patients; odds ratio 1.7, 95% CI 1.4-2.1), there were no serious adverse reaction*s*.

●**Electroconvulsive therapy** – Observational studies suggest that electroconvulsive therapy (ECT) can effectively treat adolescents with severe major depression that has not responded to other treatments [75]. ECT is used with the caregivers' consent and adolescent's assent. In addition, the need for ECT is typically based upon a consensus of multiple child and adolescent psychiatrists, and government and hospital guidelines must be followed. Following a positive response, continuation and maintenance ECT may be indicated [76]. The use of ECT for severe, intractable depression is consistent with practice guidelines [77].

Additional information about ECT is discussed separately in the context of adults. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults" and  "Medical evaluation for electroconvulsive therapy" and  "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults".)

Adjunctive interventions

●**Exercise** – We suggest physical exercise as adjunctive treatment for patients with unipolar major depression (major depressive disorder), based upon multiple meta-analyses of randomized trials. As an example, a meta-analysis pooled results from 20 meta-analyses (comprising 180 trials) that compared exercise with control conditions in depressed children and adolescents (n>34,000) [78]. Reduction of depression was moderately greater with exercise than control conditions (effect size -0.5, 95% CI -0.3 to -0.6; heterogeneity across studies was moderate to large). Subgroup analyses found that the benefit was statistically significant for:

•Youth age >12 years, but not for those ≤12 years

•Resistance training and/or aerobic exercise, but not yoga

•Moderate or vigorous exercise, but not low intensity

The effect of exercising one to three times/week, or more than three times/week, was comparable, as was the effect of exercise sessions lasting <60 minutes or ≥60 minutes.

Additional information about exercise is discussed separately, including the use of exercise for depression in adults and the general health benefits and risks of exercise for youth and adults. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Exercise and physical activity' and  "Physical activity and strength training in children and adolescents: An overview" and  "The benefits and risks of aerobic exercise".)

●**Bright light therapy** – Among youth who are hospitalized for treatment of unipolar major depression, adjunctive treatment with bright light therapy does not appear to be beneficial. A four-week randomized trial compared adjunctive, morning bright light therapy (10,000 lux for 30 minutes) with placebo red light (100 lux) in 224 adolescent inpatients (86 percent female) receiving usual care that included multiple types of psychotherapy as well as ancillary therapies such as music and occupational therapy [79]. Pharmacotherapy was prescribed to fewer than 20 percent of patients. Improvement in the two groups was comparable.

Comorbidity — Comorbid psychiatric disorders are common in pediatric depression and should be treated. Management is based upon the principle that clinicians initially treat the disorder (ie, the depressive disorder or the comorbid disorder) that causes the greatest distress or impairment. In addition, if a comorbid disorder (eg, substance use disorder or anorexia nervosa) reduces the likelihood of recovery from depression, then the comorbidity should be addressed first. Treating the comorbidity may improve the depressive symptoms (eg, initially treating attention deficit hyperactivity disorder may improve the depressive syndrome). Also, some comorbid disorders (eg, anxiety disorders) respond to the same treatments that are used for depression.

Comorbidity may indicate the need for referral to mental health clinicians. (See 'Indications for referral' above.)

Prognosis — Approximately 60 percent of children and adolescents with unipolar major depression respond to initial treatment [10]. However, response is not the same as remission; the threshold for response is relatively low, compared with remission. In addition, youth who achieve a symptomatic response may still suffer functional impairment.

Baseline predictors of nonresponse include severe (intense) depressive symptoms such as suicidal ideation with a plan and intent, suicidal or nonsuicidal self-injurious behavior, longer duration of illness, hopelessness, poorer functioning, comorbid psychiatric disorders (eg, anxiety disorders, substance use disorders, or obsessive-compulsive disorder), younger age, history of abuse, disappointing life events, family psychopathology, and family conflicts [69,80-87].

The long-term prognosis may not be related to the specific acute-phase treatment that is administered. An observational study followed adolescents with unipolar major depression (n = 196) for up to five years after onset of acute, randomly assigned treatment with fluoxetine alone, CBT alone, or fluoxetine plus CBT [81]. Almost all participants (96 percent) recovered, and among those who recovered, relapse occurred in 47 percent. Neither recovery nor recurrence (following recovery) was associated with any specific treatment. In addition, most patients achieved developmental milestones (enrolled in college or obtained employment), and on average, global functioning improved [88].

CONTINUATION TREATMENT —

We suggest that all patients who respond to acute therapy receive continuation treatment to prevent relapses [10,11]. Practice guidelines indicate that the acute phase psychosocial or pharmacologic treatments that achieved remission should generally be used for continuation therapy, unless the treatment is contraindicated (eg, intolerable drug side effects). However, for patients who remit with pharmacotherapy alone, it can be useful to add psychotherapy to prevent relapses (see 'Sequential treatment' below). During continuation treatment, patients are typically seen every two to four weeks, depending upon their clinical status (including comorbidities), functioning, support systems, stressors, motivation for treatment, and comorbid psychiatric or general medical disorders [10,11,89].

Given the high rate of depressive relapses and recurrences in children and adolescents (40 to 60 percent), continuation therapy is recommended for all patients for at least 6 months after complete remission of depressive symptoms (ie, return to baseline mood), and preferably 12 months [13,90]. Patients who had difficulty achieving remission, have a history of recurrent depression, or present with ongoing risk factors (eg, comorbidity, suicidality, stressors, or family history of depression) should receive continuation therapy for at least 12 months. However, if the depressive episode was subsyndromal or mild, and occurred in the context of no prior episodes of depression or major risk factors, an extended continuation phase is probably not warranted.

Evidence for the efficacy of continuation treatment is discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Continuation and maintenance treatment' and  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy", section on 'Maintenance phase and prevention'.)

Sequential treatment — Patients with unipolar major depression who respond to acute phase pharmacotherapy may add psychotherapy (eg, CBT) for continuation treatment; this strategy is called sequential treatment [91]. Adding psychotherapy may be indicated for poor adherence, residual symptoms, or impaired functioning, as well as delaying or preventing relapse.

Evidence for the efficacy of sequential treatment includes randomized continuation/maintenance trials:

●In one trial, 46 children and adolescents (age 11 to 18 years) with acute major depression who responded (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) to open label fluoxetine were randomly assigned to six months of fluoxetine plus CBT (8 to 11 sessions that included a family component) or fluoxetine alone [92]. Relapse occurred in fewer patients who received pharmacotherapy plus CBT than pharmacotherapy alone (15 versus 37 percent). However, global functioning was comparable for the two groups.

●A larger trial replicated the first study of fluoxetine plus CBT for preventing depressive relapse. The larger trial included youths (age 8 to 17 years) with acute major depression who responded to open label fluoxetine (n = 144) and were then randomly assigned to fluoxetine plus CBT or fluoxetine alone for an additional six months [93,94]. CBT was administered over 8 to 11 sessions, each generally lasting one hour; the first two sessions included a family component. Patients were followed for up to 78 weeks after randomization; during follow-up, time to remission of residual symptoms did not differ between the two groups [94]. However, the estimated proportion of patients who relapsed by week 78 was smaller with CBT plus fluoxetine than fluoxetine alone (36 versus 62 percent), and the mean time to relapse was longer with CBT plus fluoxetine by approximately three months.

Additional information about sequential treatment of major depression is discussed separately in the context of adults. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Sequential treatment'.)

Discontinuing treatment — If the child or adolescent has had only a single, uncomplicated episode of depression (eg, no suicidality or psychosis), discontinuation (rather than maintenance treatment) is indicated once the continuation phase is complete. Discontinuing treatment should be decided collaboratively with patients and families. To avoid withdrawal side effects, the dose of most medicines needs to be slowly tapered (eg, approximately 25 to 50 percent per week) under the supervision of a physician.

Education about recurrence of depression is an important element of terminating treatment. Patients and families should be taught to recognize and monitor prodromal signs of recurrence  (table 1), and have a plan in place to prevent full blown depressive episodes if prodromal symptoms occur. In addition, the role of primary care clinicians in monitoring patients for depressive symptoms cannot be overemphasized.

Additional information about discontinuing pharmacotherapy is discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles", section on 'Discontinuing pharmacotherapy'.)

MAINTENANCE TREATMENT —

After depressive symptoms have resolved and patients have remained euthymic for a period of approximately 6 to 12 months (continuation phase), clinicians need to decide whether maintenance treatment is indicated to prevent recurrences. We suggest maintenance treatment for patients with risk factors associated with increased risk of recurrence, youth with recurrent episodes of major depression (eg, three or more episodes), as well as patients whose acute depressive episode preceding recovery was severe. Severity includes the intensity of symptoms, duration of the episode, and the occurrence of psychosis, suicidality, and functional impairment. Risk factors for recurrence are discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Recurrence'.)

Maintenance therapy typically consists of treatments that achieved remission of the acute episode and were used in continuation treatment (unless intolerable side effects intervene). However, children and adolescents who recovered with pharmacotherapy can be offered add-on psychotherapy to help them cope with the psychosocial sequelae of depression, and prevent recurrence of depression and/or development or exacerbation of comorbid psychiatric disorders [10,89].

Euthymic patients receiving maintenance treatment for depression are typically seen every one to three months, depending upon clinical status. Patients who decompensate will need to be seen more frequently, consistent with monitoring for acute treatment. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles", section on 'Frequency'.)

The duration of maintenance treatment lasts from one year to indefinitely. For children and adolescents with two or three lifetime episodes of unipolar major depression, we recommend maintenance treatment for one to three years, based upon studies in adults. We suggest even longer maintenance therapy for patients with more than one episode accompanied by psychosis (eg, delusions or hallucinations), moderate to severe suicidal ideation and/or behavior (eg, suicidal ideation with a plan), moderate to severe functional impairment, or treatment resistance.

The efficacy of maintenance pharmacotherapy is discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Continuation and maintenance treatment' and  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy", section on 'Maintenance phase and prevention'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and teens (The Basics)" and  "Patient education: Depression in children and teens – Discharge instructions (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and adolescents (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression treatment options for children and adolescents (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)")

Additional sources of information about unipolar major depression and treatment that is intended for patients and families is discussed separately. (See 'Education and resources' above.)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Definition of unipolar major depression** – Unipolar major depression (major depressive disorder) is characterized by a history of one or more major depressive episodes  (table 1) in the absence of manic  (table 2) and hypomanic  (table 3) episodes. (See 'Definition of unipolar major depression' above and  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●**Prevention** – We generally do not administer psychotherapy to prevent depressive syndromes in children and adolescents who are at risk of suffering a depressive disorder due to subsyndromal symptoms, unless the youth has suicidal ideation or behavior, a comorbid psychiatric disorder, functional impairment, has previously had a depressive syndrome, or requests treatment. Nevertheless, it is reasonable to provide psychotherapy even in the absence of these exceptions, or to monitor at-risk youth regularly. (See 'Prevention' above.)

●**Assess suicide risk** – Depressed children and adolescents must be evaluated for suicide risk. (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment".)

●**Indications for referral** – Indications for referral to a mental health specialist include current agitation, suicidal or homicidal ideation or behavior, history of suicide attempt, inability of the family to monitor the child’s or adolescent's safety, psychosis, bipolar depression, comorbidity, recurrent or chronic depressive episodes, severe functional impairment, administration of psychotherapy, and treatment-resistant depression. (See 'Indications for referral' above.)

●**Standard treatment options** – Standard treatment options for pediatric depression include psychotherapy, pharmacotherapy, or a combination of the two. (See 'Choice of therapy' above.)

●**Initial treatment** – For children and adolescents with acute moderate to severe unipolar major depression, we suggest pharmacotherapy plus psychotherapy as initial treatment rather than pharmacotherapy alone or psychotherapy alone (Grade 2B). We typically choose a selective serotonin reuptake inhibitor (eg, fluoxetine) plus cognitive-behavioral therapy (CBT). However, antidepressant monotherapy is a reasonable alternative if psychotherapy is declined or not available. In addition, psychotherapy alone is a reasonable alternative for mild depressive disorders. The choice of therapy involves educating patients and families about treatment options. Adjunctive exercise may also benefit patients. (See 'Initial treatment' above and 'Evidence of efficacy' above and 'Education and resources' above and  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication" and  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy".)

●**Treatment-resistant depression** – For children and adolescents with moderate to severe unipolar major depression who do not respond to initial treatment with pharmacotherapy plus psychotherapy, we suggest switching antidepressants from one selective serotonin reuptake inhibitor to another and continuing psychotherapy, rather than making other changes to the treatment regimen (Grade 2C). For child and adolescent patients with moderate to severe unipolar major depression who fail initial treatment with antidepressant monotherapy, we suggest switching antidepressants and adding CBT, rather than switching antidepressants alone (Grade 2B). However, switching antidepressants alone is a reasonable alternative if CBT is declined or not available. Another option is neuromodulation. (See 'Treatment-resistant depression' above.)

●**Medication side effects** – Pharmacotherapy may be associated with adverse events, including an increased risk of suicidal thoughts or behaviors. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication" and  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

●**Continuation and maintenance treatment** – For children and adolescents who are treated acutely with antidepressants and remit, we recommend that the same regimen be continued for at least 6 to 12 months, rather than discontinuing pharmacotherapy (Grade 1A). For patients treated acutely with psychotherapy alone or psychotherapy plus pharmacotherapy, we typically continue the same regimen for at least 6 to 12 months after remission. Further maintenance treatment may be warranted based upon the patient's risk profile for recurrence. (See 'Continuation treatment' above and 'Maintenance treatment' above and  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Continuation and maintenance treatment' and  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy", section on 'Maintenance phase and prevention'.)

# REFERENCES

* Olfson M, Blanco C, Wang S, et al. National trends in the mental health care of children, adolescents, and adults by office-based physicians. JAMA Psychiatry 2014; 71:81.
* Soria-Saucedo R, Walter HJ, Cabral H, et al. Receipt of Evidence-Based Pharmacotherapy and Psychotherapy Among Children and Adolescents With New Diagnoses of Depression. Psychiatr Serv 2016; 67:316.
* Costello EJ, He JP, Sampson NA, et al. Services for adolescents with psychiatric disorders: 12-month data from the National Comorbidity Survey-Adolescent. Psychiatr Serv 2014; 65:359.
* Mojtabai R, Olfson M, Han B. National Trends in the Prevalence and Treatment of Depression in Adolescents and Young Adults. Pediatrics 2016; 138.
* O'Connor BC, Lewandowski RE, Rodriguez S, et al. Usual Care for Adolescent Depression From Symptom Identification Through Treatment Initiation. JAMA Pediatr 2016; 170:373.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
* Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, et al. Evaluation of the Patient Health Questionnaire-9 Item for detecting major depression among adolescents. Pediatrics 2010; 126:1117.
* Johnson JG, Harris ES, Spitzer RL, Williams JB. The patient health questionnaire for adolescents: validation of an instrument for the assessment of mental disorders among adolescent primary care patients. J Adolesc Health 2002; 30:196.
* Hetrick SE, Cox GR, Witt KG, et al. Cognitive behavioural therapy (CBT), third-wave CBT and interpersonal therapy (IPT) based interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2016; :CD003380.
* Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:1503.
* Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG, et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62:479.
* Zuckerbrot RA, Cheung A, Jensen PS, et al. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): Part I. Practice Preparation, Identification, Assessment, and Initial Management. Pediatrics 2018; 141.
* Lewandowski RE, Acri MC, Hoagwood KE, et al. Evidence for the management of adolescent depression. Pediatrics 2013; 132:e996.
* Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, et al. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): I. Identification, assessment, and initial management. Pediatrics 2007; 120:e1299.
* McClellan JM, Werry JS. Evidence-based treatments in child and adolescent psychiatry: an inventory. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:1388.
* Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003; 160:1.
* Rappaport N, Bostic JQ, Prince JB, Jellinek M. Treating pediatric depression in primary care: coping with the patients' blue mood and the FDA's black box. J Pediatr 2006; 148:567.
* Stein RE, Zitner LE, Jensen PS. Interventions for adolescent depression in primary care. Pediatrics 2006; 118:669.
* Integrated Primary Care. American Academy of Pediatrics (AAP) Children's Mental Health in Primary Care, E-Newsletter. Available at: https://www.aap.org/mentalhealth (Accessed on February 09, 2009).
* Massachusetts Child Psychiatry Access Program. Available at: https://www.mcpap.com/ (Accessed on February 11, 2009).
* Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M, et al. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:212.
* Briggs-Gowan MJ, Horwitz SM, Schwab-Stone ME, et al. Mental health in pediatric settings: distribution of disorders and factors related to service use. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:841.
* Rushton JL, Clark SJ, Freed GL. Primary care role in the management of childhood depression: a comparison of pediatricians and family physicians. Pediatrics 2000; 105:957.
* Richardson LP, Katzenellenbogen R. Childhood and adolescent depression: the role of primary care providers in diagnosis and treatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2005; 35:6.
* Goodfriend M, Bryant T 3rd, Livingood W, Goldhagen J. A model for training pediatricians to expand mental health services in the community practice setting. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45:649.
* Zuckerbrot RA, Jensen PS. Improving recognition of adolescent depression in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:694.
* Kates N. Improving quality of primary care reduces depression and improves quality of life in adolescents. Evid Based Ment Health 2005; 8:76.
* American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Collaborative and Integrated Care and AACAP Committee on Quality Issues. Electronic address: clinical@aacap.org, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Collaborative and Integrated Care and AACAP Committee on Quality Issues. Clinical Update: Collaborative Mental Health Care for Children and Adolescents in Pediatric Primary Care. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62:91.
* Pediatric Collaborative Care Implementation Guide March 2023. University of Washington Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Advanced Integrated Mental Health Solutions (AIMS) Center. https://aims.uw.edu/wordpress/wp-content/uploads/2023/06/Pediatric-CoCM-Implementation-Guide_Final-Reduced-Size.pdf (Accessed on October 25, 2025).
* Pediatric Mental Health Care Access (PMHCA) Technical Assistance Program. American Academy of Pediatrics. https://www.aap.org/en/patient-care/mental-health-initiatives/pediatric-mental-health-care-access-pmhca-program/ (Accessed on October 25, 2025).
* American Academy of Pediatrics. Addressing mental health concerns in pediatrics: A practical resource toolkit for clinicians, 2nd ed, American Academy of Pediatrics, 2021.
* Behavioral Health Integration Compendium. American Medical Association. https://www.ama-assn.org/system/files/bhi-compendium.pdf (Accessed on October 24, 2025).
* Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, et al. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): Part II. Treatment and Ongoing Management. Pediatrics 2018; 141.
* Hilty DM, Yellowlees PM. Collaborative mental health services using multiple technologies: the new way to practice and a new standard of practice? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:245.
* Rushton J, Bruckman D, Kelleher K. Primary care referral of children with psychosocial problems. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:592.
* Williams J, Klinepeter K, Palmes G, et al. Diagnosis and treatment of behavioral health disorders in pediatric practice. Pediatrics 2004; 114:601.
* Olson AL, Kelleher KJ, Kemper KJ, et al. Primary care pediatricians' roles and perceived responsibilities in the identification and management of depression in children and adolescents. Ambul Pediatr 2001; 1:91.
* Briggs-Gowan MJ, Owens PL, Schwab-Stone ME, et al. Persistence of psychiatric disorders in pediatric settings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:1360.
* Skaer, TL, Sclar, DA, Robison, LM. Antidepressant trends among children and adolescents diagnosed with depression: 1990-2001. In: National Institute of Mental Health New Clinical Drug Evaluation Unit Annual Meeting. Phoenix, Arizona 2004.
* Asarnow JR, Jaycox LH, Duan N, et al. Effectiveness of a quality improvement intervention for adolescent depression in primary care clinics: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293:311.
* Brent DA, Perper JA, Moritz G, et al. Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case-control study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32:521.
* Marttunen MJ, Aro HM, Henriksson MM, Lönnqvist JK. Mental disorders in adolescent suicide. DSM-III-R axes I and II diagnoses in suicides among 13- to 19-year-olds in Finland. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:834.
* Shaffer D, Gould MS, Fisher P, et al. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:339.
* Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB, et al. Depressed adolescents grown up. JAMA 1999; 281:1707.
* Asarnow JR, Rozenman M, Wiblin J, Zeltzer L. Integrated Medical-Behavioral Care Compared With Usual Primary Care for Child and Adolescent Behavioral Health: A Meta-analysis. JAMA Pediatr 2015; 169:929.
* Wright DR, Haaland WL, Ludman E, et al. The Costs and Cost-effectiveness of Collaborative Care for Adolescents With Depression in Primary Care Settings: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 2016; 170:1048.
* Hagman, J. Diagnosis and treatment of depression in adolescence. Adolescent Health Update 2001; :1.
* Brent DA, Birmaher B. Clinical practice. Adolescent depression. N Engl J Med 2002; 347:667.
* Joinson C, Heron J, Araya R, Lewis G. Early menarche and depressive symptoms from adolescence to young adulthood in a UK cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52:591.
* Sund AM, Larsson B, Wichstrøm L. Prevalence and characteristics of depressive disorders in early adolescents in central Norway. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2011; 5:28.
* Wood A, Kroll L, Moore A, Harrington R. Properties of the mood and feelings questionnaire in adolescent psychiatric outpatients: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1995; 36:327.
* Turner N, Joinson C, Peters TJ, et al. Validity of the Short Mood and Feelings Questionnaire in late adolescence. Psychol Assess 2014; 26:752.
* Tsui F, Ruiz VM, Ryan ND, et al. Risk for Suicide Attempts Assessed Using the Patient Health Questionnaire-9 Modified for Teens. JAMA Netw Open 2024; 7:e2438144.
* Holcomb JM, Dutta A, Bergmann P, et al. Suicidal Ideation in Adolescents: Understanding Results from Screening with the PHQ-9M and the PSC-17P. J Dev Behav Pediatr 2022; 43:346.
* Kennard B, Silva S, Vitiello B, et al. Remission and residual symptoms after short-term treatment in the Treatment of Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1404.
* March JS, Silva S, Petrycki S, et al. The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:1132.
* March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:807.
* National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression in children and young people. Clinical guideline 28. NICE, London 2005. Available at: https://www.nice.org.uk/pdf/CG028NICEguideline.pdf (Accessed on August 14, 2007).
* Royal Australian College of General Practitioners. Clinical guidance in the use of antidepressant medications in children and adolescents. Available at: https://www.racgp.org.au/guidelines/antidepressants (Accessed on August 14, 2007).
* Brent D, Emslie G, Clarke G, et al. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:901.
* Dubicka B, Elvins R, Roberts C, et al. Combined treatment with cognitive-behavioural therapy in adolescent depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2010; 197:433.
* Cox GR, Callahan P, Churchill R, et al. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD008324.
* Treatment for Adolescents With Depression Study Team. Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): rationale, design, and methods. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:531.
* March JS, Vitiello B. Clinical messages from the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). Am J Psychiatry 2009; 166:1118.
* Kennard BD, Silva SG, Mayes TL, et al. Assessment of safety and long-term outcomes of initial treatment with placebo in TADS. Am J Psychiatry 2009; 166:337.
* Kratochvil C, Emslie G, Silva S, et al. Acute time to response in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1412.
* Emslie G, Kratochvil C, Vitiello B, et al. Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): safety results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1440.
* Vitiello B, Rohde P, Silva S, et al. Functioning and quality of life in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1419.
* Curry J, Rohde P, Simons A, et al. Predictors and moderators of acute outcome in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1427.
* Tao R, Emslie G, Mayes T, et al. Early prediction of acute antidepressant treatment response and remission in pediatric major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:71.
* Goodyer IM, Reynolds S, Barrett B, et al. Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. Lancet Psychiatry 2017; 4:109.
* Weersing VR, Jeffreys M, Do MT, et al. Evidence Base Update of Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Depression. J Clin Child Adolesc Psychol 2017; 46:11.
* Merry SN, Hetrick SE, Cox GR, et al. Psychological and educational interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD003380.
* Wang X, Zhang Z, Li Y, et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the treatment of children, adolescents and young adults with depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Affect Disord 2026; 392:120132.
* Lima NN, Nascimento VB, Peixoto JA, et al. Electroconvulsive therapy use in adolescents: a systematic review. Ann Gen Psychiatry 2013; 12:17.
* Ghaziuddin N, Dumas S, Hodges E. Use of continuation or maintenance electroconvulsive therapy in adolescents with severe treatment-resistant depression. J ECT 2011; 27:168.
* NICE National Institute for Health and Care Excellence. Depression in Children and Young People: Identification and Management in Primary, Community and Secondary Care. Clinical guideline 28. March 2015. http://www.nice.org.uk/guidance/cg28 (Accessed on June 12, 2015).
* Singh B, Bennett H, Miatke A, et al. Systematic Umbrella Review and Meta-Meta-Analysis: Effectiveness of Physical Activity in Improving Depression and Anxiety in Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2026; 65:171.
* Legenbauer T, Kirschbaum-Lesch I, Jörke C, et al. Bright Light Therapy as Add-On to Inpatient Treatment in Youth With Moderate to Severe Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2024; 81:655.
* McCauley E, Myers K, Mitchell J, et al. Depression in young people: initial presentation and clinical course. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32:714.
* Curry J, Silva S, Rohde P, et al. Recovery and recurrence following treatment for adolescent major depression. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:263.
* Birmaher B, Brent DA, Kolko D, et al. Clinical outcome after short-term psychotherapy for adolescents with major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:29.
* Wilkinson P, Dubicka B, Kelvin R, et al. Treated depression in adolescents: predictors of outcome at 28 weeks. Br J Psychiatry 2009; 194:334.
* Goodyer IM, Herbert J, Secher SM, Pearson J. Short-term outcome of major depression: I. Comorbidity and severity at presentation as predictors of persistent disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:179.
* Asarnow JR, Emslie G, Clarke G, et al. Treatment of selective serotonin reuptake inhibitor-resistant depression in adolescents: predictors and moderators of treatment response. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:330.
* Brent DA, Kolko DJ, Birmaher B, et al. Predictors of treatment efficacy in a clinical trial of three psychosocial treatments for adolescent depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:906.
* Rohde P, Seeley JR, Kaufman NK, et al. Predicting time to recovery among depressed adolescents treated in two psychosocial group interventions. J Consult Clin Psychol 2006; 74:80.
* Peters AT, Jacobs RH, Feldhaus C, et al. Trajectories of Functioning Into Emerging Adulthood Following Treatment for Adolescent Depression. J Adolesc Health 2016; 58:253.
* Birmaher B, Brent D. Depressive disorders. In: Psychopharmacology: Principles and Practice, Martin A, Scahill L, Charney DS, Leckman JF (Eds), Oxford University Press, 2003. p.466.
* Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL, et al. Fluoxetine versus placebo in preventing relapse of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2008; 165:459.
* Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S15.
* Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL, et al. Cognitive-behavioral therapy to prevent relapse in pediatric responders to pharmacotherapy for major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:1395.
* Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL, et al. Sequential treatment with fluoxetine and relapse--prevention CBT to improve outcomes in pediatric depression. Am J Psychiatry 2014; 171:1083.
* Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL, et al. Continued Effectiveness of Relapse Prevention Cognitive-Behavioral Therapy Following Fluoxetine Treatment in Youth With Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:991.Topic 1231 Version 61.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Депрессия у взрослых, проходящих поддерживающий диализ]]

  - [[Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков — профилактика и лечение]]